基本药物制度 在基层艰难行走

基本药物制度已经实施了近一年。根据卫生部统计,截至今年2月底,全国已有28个省份在本省内30%政府举办的基层卫生机构实施了基本药物制度,预计到年底将实现覆盖60%地区的目标。截至发稿前,全国31个省份均已经确定实施基本药物制度的地区,覆盖1020个县,包括县级市和市辖区,占全国总数的35.7%。

从数字上看,基本药物制度一直按预期的目标推进(图1),制度本身也在逐步完善。然而,近日《中国社区医师》杂志组织开展的一项调查却显示,基本药物制度实践艰难,在基本药物制度实施过程中均不同程度地出现了药品品种不够用、供应不及时、政府补贴不到位等问题。

“如果不尽快解决这些问题,基本药物制度下一步推行将陷入窘境。”中国社会科学院医药卫生体制改革和产业发展中心主任朱恒鹏告诉记者,他所在的机构也组织了类似调查,结果同样显示,基本药物制度在基层卫生机构遇到了困难。他们已将调查结果上报有关部门,可见,这一问题已经引起各方注意,大家都在试图寻找一个有效解决问题的途径。

问题1 品种不够用

在接受调查的人中有64%的参与者曾遇到过基本药物目录药品不够用的情况(见图2)。

记者走访了北京德胜社区卫生服务中心,该中心主任韩铮铮介绍说:“以前,北京市卫生局要求社区医疗机构优先使用328种‘零差率’药品,另外还有1 024种辅助药品。国家基本药物只有307种,我们也只有5%的自由选择权,不够用。”

对于这个问题,临床医生最有发言权。“例如,抗高血压用药,城市居民家庭购买率最高的前十位此类药品中,基本药物目录中只有卡托普利一种,而世界卫生组织提倡使用五大类降压药。现在不仅是中国,包括美国的高血压防治指南都在强调,应该首选使用血管紧张素转换酶抑制剂类降压药,或者是血管紧张素受体抑制剂类降压药,但是我国基本药物目录里这两者都没有。现阶段,临床上也存在很多联合用药情况,基本药物目录中的品种不能满足这一点。”江苏省泰州市大泗镇卫生院陈俊青说。

常用药的品种就更少了,昆明小坝社区卫生服务中心杨房斌介绍说:“基本药目录中的抗结核病药,利福平是老品种,但它和乙胺丁醇、吡嗪酰胺都属于初治病例使用的药,现在的结核病基本都是复治病例,这些药疗效不大。另一种抗结核药对氨基水杨酸钠,是20年前用的药品,现在临床上多用的是对氨基水杨酸钠和基本目录上抗结核药――异烟肼的合成药,叫对氨基水杨酸异烟肼片,这个药有杀菌作用,效果更好,但基本目录药上没有。”

影响

患者转向大医院

基本药物目录药品不够用时应该怎么办?

A. 上报主管部门申请增补基本药物目录品种36%

B. 建议患者到其他医院购买 64%

既然品种不够用,那么当患者要求开某种药品而医院没有时,怎么办?接受调查的人中有64%的参与者表示,建议患者到其他医疗机构购买(图3)。

这么做的结果就是直接导致基层医疗机构门诊量的下降。韩铮铮曾经对该中心的门诊量做过统计,“从今年1月～6月,我中心转走的患者当中,有一半是因为无法提供患者所需药品。”

“这其中以慢性病患者居多。对患有糖尿病和高血压等慢性病的患者,医生会根据患者的身体状况和病情发展的程度为其配药,患同种病的人,使用的药品可能大不一样,而且每位患者都会相对固定地使用一种或几种药品,一般不随意更换。一是疗效好,用着习惯;二是经常用的药,能更好地掌握剂量。如果我们这里没有了他们需要的药,他们不会选择换药而是通过其他渠道购买,这是导致慢性病患者流失的最主要原因。”杨房斌说。

北京是早期试点药品“零差率”的城市之一,据朱恒鹏介绍,在2006年北京就出现过社区医疗机构患者流失的情况,甚至有患者到社保中心去闹事,“返流到大医院后,患者还要排队挂号,他们非常不满,也进一步加剧了大医院的门诊压力,老百姓看病就更难了。”

医生诊疗行为受限

基本药物品种不够用会出现哪些问题?

A. 患者因开不到药,选择去大医院就诊21%

B. 限制了医生的诊疗行为 52%

C.增加居民看病负担 27%

药品是医生工作的一个重要武器,实施基本药物制度后,医生要有选择地使用武器,而这种选择常常另他们很无奈。调查结果也印证了这一点,52%的医生认为基本药物品种缺乏限制了自己的诊疗行为(图4)。

“比如抗生素,医疗中使用抗生素通常与化验的菌形有关。患者因咳嗽入院时,通常会化验痰的菌形,是肺炎双球菌还是葡萄糖炎球菌,不同的菌型用不同的药。然而事实上,现在医生化验出菌型后没办法用药。头孢霉素就是一种疗效很好的药,但是它不属于社区的用药范围,医生只能做检查,做完检查后建议患者到上级医院去开药。”韩铮铮说,患者对此非常不满意,有时候还会闹到主任办公室。

“这种情况如果发生在夜间,更令人着急。”陈俊青告诉记者,他们经常会在夜里值班时接急诊患者。“有的妈妈抱着孩子来到社区卫生服务中心,哭着求我们赶快为她的孩子诊治,我们也想在第一时间为患者做检查、出诊断、用药,但是,完成一系列工作之后,我们常常发现需要的药品没有,之前的努力也大打折扣。”他表示,频繁值夜班一段时间后,他产生了焦虑,“我们无法承担延误治疗的责任。”

出路

听取反馈及时增补药品

实际上,早在基本药物制度实施初期就有医生反应药品品种不足,并且很多省市,例如,江苏、武汉等地已经开始申请增补了基本药物品种。

“发达地区,例如,北京、上海、浙江等地药品品种控制在500～800种比较合理,还需要各地根据自身情况决定。”朱恒鹏建议。

据韩铮铮介绍,北京的品种已经增加到了519种。“我们向北京市卫生局提意见,要求将北京的零差率药品目录和国家基本药物目录结合起来,其中只有166种重叠,结合后就是519种。”但是,她认为仍不够用。“再加70种,我们的门诊量会增加3成。”

建立基本药物制度的初衷之一是满足群众基本用药需求,但是,从韩铮铮了解的情况来看,发达地区的患者并不满足于只使用基本药物,他们对药品的选择有更高的要求。

基于上述原因,朱恒鹏认为,应该放开对发达地区基层医疗机构药品使用的政策。“例如,心脑血管和高血压患者以城镇居民居多,他们并不在乎药的价格,更注重疗效,他们也愿意花更多的钱买更好的药治疗疾病,在发达地区这种情况更多。为什么要限制患者用药呢?”他指出,欠发达地区的患者希望吃到价格便宜疗效又好的药,在这些地区推广基本药品更加合适。

无论是增加还是维持不变,河北省清河县坝营中心卫生院业务院长孙先绪认为,在筛选增补品种时应该多听听基层医生的看法,实地调查基层究竟需要什么类型的药,哪些药受老百姓欢迎。“可以通过召开座谈会的形式听取大家的意见,以供基层医院遴选专家和省级医院评审专家参考。群众参与是基础,这不仅为决策提供基础材料,更是调动大家积极性的好办法。基层用药还要基层说了算。”

问题2 药品供应不及时

调查结果还显示,在基本药物生产、配送环节出现了生产企业不生产、配送不到位等问题(见图2)。

卫生部妇社司社区卫生处王斌处长收到了许多反应上述问题的报告,“有些省份增加了基本药物品种,这些药品有很多品规。有些药厂原来并不生产这些药,但是他们压低药价竞标成功,当基层医疗机构真正去采购这种药时,他们又无法供应,这就是恶性竞标。”韩铮铮向记者反映,每个月该中心都会有几种药供应不到位,“例如,阿莫西林,每次催促生产企业,他们总以各种理由拖延时间,如药品原材料涨价,或者配送成本增加等。总之,他们想方设法不供应。”

西安交通大学医学院开展的一项调查显示,在接受调查的20家乡镇卫生院中,60种常用药中有46种出现不同程度的缺货现象,其中芬太尼、维生素A、破伤风抗毒素等13种药物的缺货率高达50%。

原因

无利可图企业不愿生产

制药企业不愿意生产基本药物的原因?(多选题)

A.无利润 85%

B.无配送渠道 27%

C.不好买 51%

朱恒鹏的调研结果也有所显示,在江西、湖南等地的确存在药品供应不及时的现象。“原因很简单,两个字――利润。”调查结果显示,85%的制药因无利润不愿意生产基本药物(图5)。“药厂在竞标时把价格压得很低,几乎跟成本价差不多,生产、流通企业没有了利润,自然不愿意生产、配送。”

韩铮铮是北京市基本药物招标采购专家组的成员,她形象地向记者描述了药品招标的场景:“真正招标的时候,每个应标企业都报标。同一种药,可能有多家企业报标,不仅要报资质、市场份额、质量控制、价格等,还要封标。开标时由专家进行全方位评估,我们会跟比较满意的应标企业商谈价格问题,并希望能够把价格降到最低。因为是当场定标,又因为每家企业都急于中标,所以有些企业没经过具体核算就答应了中标价格。”

与中标时的喜悦相比,中标企业进行成本核算后的心情已经大不相同,因为他们发现自己根本无利可图,甚至是卖一盒就赔一次钱,于是他们便将履行社会责任置于从属地位――放弃生产。

配送企业的理由如出一辙,一位业内专家表示,我国药品流通企业有上万家,一些医药公司为了生存,只对利润高的品种感兴趣,不再薄利经营基本用药,导致一部分药品无人经销,从而人为造成供货短缺、临床上只能用贵药的现状。

出路

政府监管不能少

韩铮铮对药品供应不及时的问题无可奈何:“我们能做的就是不允许这些企业参与下一年的投标,但是有的企业认为即使失去了社区这个市场,还有三甲医院这个大市场等着他们,所以他们并不放在心上。所以,多多少少都会出现这样的状况。”

而朱恒鹏认为,医药企业非常在乎自己的声誉。“既然参加了投标,就需要花费大量的人力、物力,他们也不愿意不生产。”

市场给予的指导只有一种――优胜劣汰。怎样评价一家企业的优劣呢?陈俊青建议,建立一个优秀企业榜。“这个榜单必须由卫生部来评选,要有权威性。评选的依据包括企业生产、配送是否及时这一项,还包括药品的质量等,每年评选一次。如果有哪家企业没有及时生产、配送,5年内不仅在基层医疗机构,在大医院都不允许他们参与投标、竞标,也就说他们就失去了两大市场,有了这个力度才足以引起药品生产企业的重视。”

这是监管方式之一。陈俊青说,卫生部门已经注意到监管的重要性。2009年,药监局完成了实施基本药物制度对质量安全和药品生产流通企业影响的评估,完成了医改配套文件《关于加强基本药物质量监督管理的规定》。

“目前,我们的监管工作处于基础阶段,只涉及了一些皮毛。”药监局局长邵明立在近日召开的加强基本药物质量监管工作座谈会上强调,下一步将建立比较完善的监管体系,主要包括9项任务,其中,建立基本药物品种监管档案与建立起基本药物配送企业数据库赫然在目。

韩铮铮表示,加强监管力度就要改善监管环境。“落实企业第一责任人的责任,还要有基层医务人员的参与。把资源配置到基层,使具体工作和机构、岗位、人员有机结合,在推进医改的过程中切实加强基层监管力量。”

问题3 政府补贴不到位

在王斌眼里,目前基本药物制度是否能够顺利施行的一个最大障碍是政府补贴是否到位。根据调查结果来看,她的担心不无道理(见图2)。

针对这个问题,河南地区基层医院的院长们一度呼声很高。“到目前为止,没有任何一个人告诉我们应该如何补贴,补贴是多少。基本药物制度实施后,财政补贴也一直不见踪影。”郑州市金水区总医院院长周国平在接受记者采访时说,“很多乡镇卫生院的收入70%靠药品,如果这部分收入没有了,政府补贴又不到位,卫生院很难维持。”

深圳某医院陈医生告诉记者:“我院大概垫了200多万元,到最后市政府只给了50万元;另外一家医院垫了大概60多万元,结果一分钱都没拿到,现在已经瘫痪了。”

今年初,朱恒鹏在海宁市调研发现,施行基本药物零差价销售后,药品利润没有了,海宁社区卫生服务机构出现9 000万元的经费缺口,而海宁市财政能够提供的补偿只有500万元。他又给记者算了一笔账:“湖南有2 400多家社区卫生服务中心和乡镇卫生院,就算每家有30名医生,一共是7万名医生,每名医生每年只补2万元,一年需要15亿。浙江有2 000多家社区卫生服务中心或者乡镇卫生院,每家30名医生,每名医生每年补5万元,就是30亿～40亿元。如果全部由政府承担,财政经费不足,补贴很难到位。”

影响

基层医生不愿开基本药物

在我国,基层医疗机构的经费来源,即所谓的补偿机制主要有三种:政府财政拨款、医疗服务收入和药品收入。如果抽掉社区卫生服务中心或乡镇卫生院的药品收入,财政补贴还不到位,医疗服务收入难以维系怎么办?

有专家表示,听上去这些机构似乎无路可走。但是,真遇到这个问题时,他们有了另一个选择――尽量避免开基本药物,毕竟基本药物以外的药品还是有利润的。

按照卫生部规定,基层医疗机构全部配备使用基本药物,但这307种药物毕竟不能涵盖人类所有的疾病。因此,基层医疗机构还要按需要配备其他药品。

“政府补贴不到位的情况下,我们只有两条路可以选择,一是慢慢‘死去’,二是不开基本药物。由于其他药品有加成,为了维持医院的正常运行,基本药物的优先权就被剥夺了。甚至,有的医院院长直接要求医生不要开基本药物,如果开了就要交一定的罚款。事实果真如此,基本药物制度就失去了意义。”陈俊青说,所使用的基本药物与其他药物比例为1:3。

这是基本药物制度制定者最不愿意看到的,卫生部药政司基本药物制度处处长谢晓余曾坦言,如何鼓励医疗机构优先合理使用基本药物是该制度能否成功的一个非常关键的环节。

出路

探索多渠道补偿措施

正如谢晓余所说,基本药物能否走进基层医生的处方,关系着基本药物制度的成败。杨房斌认为,解决这个问题最根本的方法是完善补偿机制。

谢晓余指出,就补偿而言,应该提倡多渠道补偿。一个是服务收费,一个是政府补助。政府补助主要是补助基建费用,另外实行在职人员的绩效工资、对人才培养培训补助、对公共卫生补助,并通过完善基本医疗保障制度来增加医疗机构的收入。

各地的尝试似乎更具可操作性:政府补偿资金渠道及方式包括医疗保障资金补助、公共卫生服务补助、提高就医报销比例和医疗费报销比例。

据了解,最近财政部、卫生部等部委已经联合下发了关于实施国家基本药物制度开展综合配套改革的“以奖代补”的文件。这个文件主要是用于实施国家基本药物制度的地区,通过相应指标的考核,采用“以奖代补”的方式增加投入,以保证基层医疗卫生机构正常开展业务工作,推动实施国家基本药物制度。

“个别地方补偿不及时的现象可能存在,但多数地区政府补偿了大量资金,可以保证基层卫生机构的正常运转。可见,各级政府非常重视这项事业。虽然还有很多问题没有解决,但是我相信推进的步伐势不可挡。”中国社区卫生协会副秘书长王炜说。