冠脉内替罗非班对急诊介入术中慢血流的作用

【摘要】目的 观察冠脉内注射替罗非班对急诊直接冠脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention， PPCI）中慢血流的影响。方法 选择因急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）（缺血性胸痛发作

【关键词】冠脉内；替罗非班；慢血流；直接冠脉介入治疗

Effect of intracoronary tirofiban on coronary slow flow patients with acute myocardial infarction during primary percutaneous coronary intervention LI Xiang， WANG Chun-mei， ZHU Xiao-ling， AI Hui，ZHANG Qian. Department of Emergency Medcine，Beijing Anzhen Hospital，Beijing 100029， China

Corresponding author：WANG Chun-mei，Email：

【Abstract】Objective To investigate the effect of intracoronary application of tirofiban on coronary slow flow patients with acute myocardial infarction during primary percutaneous coronary intervention（PPCI）. Method It was a retrospective analysis of 187 patients with acute myocardial infarction treated with PPCI in the emergency department of Beijing Anzhen Hospital enrolled in this study from January， 2008 through January， 2011. The patients divided into 2 groups in terms of intra-coronary administration of tirofiban （tirofiban group） and intra-coronary use of nitroglycerol （control group） . Data were statistically analyzed by using SPSS 13.0 software . Categorical variables were analyzed using χ2 test and continuous variables were compared by t test. Results Between two groups， there were no differences in preoperative systolic pressure（P=0.245）， the rate of TIMI flow 3 （P=0.568）after PPCI and ST segment resolution（P=0.824）， LVEF（P=0.275） and in-hospital mortality （P=0.502）. Compared with tirofiban group， the systolic pressure was lower and the rate of using intra-aortic counter-pulsation was higher in control group. Although the incidence of slight bleeding in the control group was lower than that in the tirofiban group， no severe bleeding was observed in both groups. Conclusions The effect of intracoronary use of tirofiban was similar to that of nitroglycerol in terms of improving slow flow of coronary artery.It could safely and effectively reduce the incidence of the coronary slow flow in the patients after PPCI， but it produced a little impact on systolic pressure. It may be a better method of choice for AMI patient with low blood pressure.

【Key words】Intracoronary； Tirofiban； Slow flow； Primary percutaneous coronary intervention

直接冠脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention， PPCI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI） 一种有效的治疗手段，但PPCI时发生无复流或慢血流则不能实现心肌组织的有效再灌注，易发生恶性心律失常、心力衰竭、左室重构、心包渗出、心脏填塞、心脏破裂、休克等，严重者可导致死亡 ［1-2］。支架植入后出现在无明显的持续性机械梗阻（排除有明显的狭窄性病变，夹层和血栓形成，心外膜血管痉挛）的情况，冠状动脉远端前向血流速度缓慢或无血流，TIMI（thrombolysis in myocardial infarction） 血流≤1级为无复流，TIMI 2级为慢血流） ［3］。专门针对PPCI时慢血流相关的研究较少，目前临床上多应用冠脉内注射硝酸甘油来改善这种慢血流现象，效果肯定。但因AMI患者多在发病时或再灌注后已经表现为低血压，限制了硝酸甘油的使用。冠脉内应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班也许既能改善慢血流现象又对血压影响较小，因此本研究以此为观察内容，旨在为临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择因AMI（缺血性胸痛发作

1.2 给药方法及分组

根据冠脉内用药情况分为替罗非班与硝酸甘油组两组：替罗非班组（n=89）经指引导管冠脉内直接给予国产替罗非班注射液（商品名：欣维宁，武汉远大集团，100 ml/5 mg，批号：H20041165）10 μg/kg，对照组（n=98）经指引导管冠脉内注射硝酸甘油（硝酸甘油注射液，1 ml/5 mg，郑州羚锐制药有限公司，批号：H20057216）200 μg，每种药物均3 min内缓慢推入，用药后5 min后再次行CAG检查，观察TIMI血流分级。

1.3 PPCI主要步骤和围手术期治疗

所有患者术前即刻嚼服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg，随即经股动脉径路采用Judkin’s法完成PPCI术。先将0.014 in导丝送至梗死相关血管病变远端，术前TIMI血流﹤3级常规应用血栓抽吸导管。然后使用球囊预扩张阻塞病变并置入支架，或抽吸后直接置入支架。术中注射肝素8000～10 000 U，术后口服阿司匹林300 mg/d（4周后改为100 mg/d）和氯吡格75 mg/d（≥12个月），皮下注射低分子肝素1周。

1.4 判定标准

1.4.1 TIMI血流分级 0级：病变远段血管无前向血流灌注；1级：病变远段血管有前向血流灌注但不能充盈远段血管床；2级：3个以上心动周期后病变远段血管才完全充盈；3级：3个心动周期内造影剂完全充盈病变远段血管。

1.4.2 出血分级标准

根据全面应用多策略开通阻塞冠脉出血分级［5］（global use of strategies to open occluded coronary arterie，GUSTO）。 （a）严重或威胁生命的出血：包括颅内出血或者出血导致血流动力学不稳定并需要干预；（b）中度出血：需要输血治疗的出血，但是未导致血流动力学不稳定；（c）小出血：出血未达到上述标准。

1.5 观察指标

比较两组患者的基线资料、临床特征、术前TIMI血流、用药后达到TIMI 3级血流比率、术前术后收缩压、术中出血，住院期间不良事件发生率情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用成组ｔ检验，治疗前后的比较采用自身配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组入院时基线资料

由表1可以看出两组患者年龄（P=0.627）、男性比例（P=0.859）、糖尿病史（P=0.594）、高血压史（P=0.308）、吸烟史（P=0.555）、前壁AMI（P=0.560）及高脂血症（P=0.771），差异均无统计学意义。

2.2 两组患者术前、术后TIMI血流及收缩压比较

由表2可以看出两组术前TIMI血流0～1级（P=0.384）、2级（P=0.534）、3级（P=0.786）及术后达到TIMI血流3级比率（P=0.568）的差异无统计学意义，术前收缩压差异亦无统计学意义（P=0.245）。但术后对照组收缩压显著低于替罗非班组（111±14）mm Hg vs. （106±15） mm Hg，P=0.018，差异具有统计学意义。

2.3 两组患者出血情况、术后ST段回落、左室射血分数（LVEF）及病死率比较

由表3可以看出替罗非班组术中应用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）比例显著低于对照组（3.4%vs.12.2%），P=0.031，差异具有统计学意义。两组均无中、重度出血发生。替罗非班组虽轻度出血率（主要为牙龈、鼻黏膜、穿刺处等少量出血）有高于对照组的趋势，但两组差异无统计学意义（13.5%vs.6.1%），P=0.135。术后ST段回落率88.8% vs.86.7%，P=0.824；LVEF（51±11）%vs. （49±14）%，P=0.275；病死率3.4% vs.6.1%，P=0.502，显示两组差异无统计学意义。3 讨论

PPCI 在AMI再灌注治疗中能使梗死相关动脉得到快速、完全和持久的开通，从而达到缩小梗死范围，维持心脏功能，降低病死率的目的［1］。而PPCI术中出现的慢血流现象虽不像无复流那样立即引起严重的后果及并发症，但也减少了心肌细胞的血液灌注，影响AMI患者的预后［6］。 同时AMI患者无论是发病时还是再灌注时出现的低血压限制了目前临床应用最普遍最有效改善慢血流的药物——硝酸甘油的应用，使AMI合并低血压患者出现慢血流的处理较为棘手。而血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对血压无明显影响，如果其改善慢血流的效果能够与硝酸甘油相似却不增加临床不良事件，则可能为PPCI术中减少慢血流提供更好的选择。

本研究结果显示2组患者的基线资料及术前TIMI血流差异均无统计学意义（P>0.05）。 同时冠脉内应用替罗非班组术后达到TIMI血流3级比率（P=0.568）及术后ST段回落率（P=0.824）、LVEF（P=0.275）、病死率（P=0.502）与对照组差异亦无统计学意义。表明冠脉内应用替罗非班能够达到与硝酸甘油同样的减少慢血流的作用，从而改善心肌组织灌注，提高手术成功率，减少不良事件发生率。替罗非班是GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可以阻断血小板聚集的最终环节，即阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合，被认为是现今最强的抗血小板聚集药物。已有大量研究表明替罗非班冠脉内给药可减少PCI治疗后冠心病事件及无复流现象发生率，改善患者症状和预后［7-8］ 。

本研究还观察了药物应用过程中的收缩压变化，结果显示术前两组患者差异无统计学意义（P=0.245），而术后对照组患者血压显著低于替罗非班组（P=0.018），术中应用IABP的比例也明显高于替罗非班组（P=0.031）。表明AMI患者PPCI术中出现慢血流时冠脉内应用硝酸甘油可导致收缩压明显下降，甚至影响血流动力学；而应用替罗非班则在同样改善慢血流现象时，对收缩压无明显影响。低血压是AMI后的常见症状，因心肌细胞大量坏死、心肌收缩力明显降低、心输出量减少所致，与血容量不足、再灌注损伤、血管扩张及合并出血等有关。低血压可造成冠状动脉灌注压明显下降，血流缓慢、血栓形成，导致严重后果。因此，治疗过程中应尽量避免导致血压进一步下降的因素，本研究结果提示出现慢血流的低血压AMI患者可选择冠脉内应用替罗非班。

血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对富含血小板血栓的解聚能力呈剂量依赖关系，局部高浓度药物能够促进血凝块崩解，因此有研究表明冠脉内应用替罗非班可能对减轻冠脉内血栓、防治无复流现象更为有效［9］。但药物的不良反应也是临床医师关注的重点，本研究对用药过程中出血情况进行了观察，结果表明两组均无中、重度出血发生，虽替罗非班组轻度出血有高于对照组的趋势，但差异无统计学意义。这提示冠脉内注射替罗非班并未增加出血的危险性，安全性很高。

总之， AMI患者冠脉内应用替罗非班能够达到与硝酸甘油同样地改善PPCI术中慢血流的作用，同时并不影响收缩压，安全性高，可能为治疗合并低血压的AMI患者提供一个更好的选择。

参考文献

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（收稿日期：2012-05-21）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.016

作者单位：100029 北京，北京安贞医院抢救中心

通信作者：王春梅，Email：

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