不典型主动脉夹层1例报告

1临床资料

患者男，70岁，“阵发左乳外疼痛1周”来诊。1周前突发阵发左乳外疼痛，范围1cm?，为针刺样疼痛，时间10分钟至1小时不等，疼痛无放散，伴有腹胀，不伴出汗、恶心、呕吐、胸憋、咳嗽，打嗝或排气后缓解，活动不受限。否外伤史，来诊当日无不适。既往高血压20余年，未规律服药。查体：血压：左上肢150/90mmHg，右上肢160/100mmHg，一般情况好，头颈双肺无异常，胸壁无水泡及压痛，心界不大，HR86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部柔软，无压痛，脐左可闻及血管杂音，左侧腹股沟闻及血管杂音，双下肢无水肿，足背动脉搏动一致。初步诊断：左胸疼痛待查。心电图检查未见ST-T改变，胸部X线片未见明显异常，血常规、血生化、心肌酶、肌钙蛋白均未见异常。行胸部增强CT示：降主动增宽，最大直径约4.4cm，注入造影剂后可见双轨征，上方起自升主动脉，下方位于髂血管分叉处上方，腹腔干、肠系膜上动脉、左右肾动脉均起自真腔。诊断为：主动脉夹层III型（DeBakey分型），高血压病3级（极高危组）。

2讨论

主动脉夹层（aortic dissection）是指动脉内的循环血液通过内膜破口进入主动脉中层形成血肿，是一种极为严重的大动脉疾病[1]。大多发病急剧，临床表现复杂多变，易于漏诊误诊而死亡，尤其在起病48h内病死率高达50%[2]。该病发病原因不很明确，高血压是一个非常常见的原因，可能因长期重度高血压可增加血流动力对主动脉壁的冲击，并使主动脉营养血管处于痉挛受压状态，引起中层平滑肌缺血、变性、坏死和弹性纤维断裂、纤维化及内膜破裂。结缔组织遗传缺陷性疾病如马方综合征、妊娠、心脏插管、冠状旁路术均可引起，也可由动脉壁中层囊性坏死所致。本例患者除高血压病外，无其他病因可查，故考虑主要是高血压所致。主动脉夹层临床表现复杂，主要与发生部位、范围、经过、时间等有关。主要临床表现有:①疼痛；②高血压；③心血管症状；④神经症状；⑤压迫症状[3]。该例患者无明显胸痛及双上肢血压不对称等主动脉夹层动脉瘤典型临床表现，但是由于查体充分，发现脐左及左腹股沟区可闻及血管杂音，增强CT示主动脉夹层，故诊断明确，但该病患者以阵发左乳外疼痛1周来院就诊，且来诊时无症状，胸部查体无体征，极易漏诊或误诊。考虑可能系患者主动脉夹层引起肠系膜动脉供血不足，缺血所致腹胀等腹部症状，此外可能由于年龄较大，对疼痛不敏感，没有剧烈胸痛表现。故急诊临床工作中应提高对本病的警惕性及对该类不典型主动脉夹层病人病情的观察，并且要有过硬的基本功，体格检查充分到位，及时明确诊断，避免漏诊。

参考文献

[1] 王吉耀.内科学（8年制及7年制临床医学专业用），北京：人民卫生出版社，2006年12月第1版.

[2] Eagle KA，et al.Curr Probl Cardiol，1989，14（5）:225.

[3] 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2001，1502.