不典型脑脓肿1例分析

1 病例资料

男性患者，70岁，工厂退休职工，因“右上肢无力进展加重5天”于2013-1-7步行入院。无发热、头痛、呕吐。颅脑CT及MRI：左额叶结节，考虑转移瘤。全身PET-CT：左侧额叶等低密度病变，放射性摄取缺损，考虑转移瘤；全身其他部位PET-CT未明显异常。入院查体：血压160/90mmHg，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌张力减低、肌力Ⅲ级、握力0级。余无明显阳性体征。入院心电图正常。血常规、尿粪常规、肝肾功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、CRP、RF、ASO无明显异常；自身免疫病抗体阴性；抗-HCV、抗-HIV抗体、TP-Ab、HBsAg（-），纤维蛋白原4.19g/L，甘油三脂1.79mmol/L。腰穿脑脊液透明清亮，颅压约180mmH20；脑脊液生化：GLU3.54mmol/L、C1 122.8mmol/L、Pr212.4mg/L；脑脊液常规：WBC 3 10E6/L、RBC 120 10E6/L（考虑穿刺损伤）、潘迪氏试验阴性；脑脊液免疫球蛋白无异常；脑脊液无细菌及霉菌生长；脑脊液涂片中见少量小淋巴细胞。脑部MRV未见明显异常；给予抗栓、清除自由基、神经营养、脱水及激素治疗，症状进展加重，肢体肌力逐渐下降，言语功能转差，复查头颅CT示颅内病灶及水肿较前进展，考虑脑脓肿，给予甲硝唑及万古霉素抗感染，并继续脱水治疗，效果不佳。2013-01-23突发高热，并陷入昏迷，局麻下行颅内占位病变穿刺，抽出褐色粘稠样液体15ml，恶臭，颅内穿刺液涂片中见大量中性粒细胞及坏死物，细菌培养阴性。术后给予加强抗炎及囊腔内局部应用抗生素，病情仍无明显好转，于2013-01-24，04：40出现间停呼吸，昏迷加深，复查头颅CT示脑肿胀，右侧侧裂池、鞍上池出血。04：53自主呼吸停止，心率进行性下降，双侧瞳孔散大固定5mm，对光反射消失。经积极抢救15分钟后自主心律恢复，双侧瞳孔仍散大固定，自主呼吸无恢复，予以呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持血压。考虑预后不良，家属要求放弃治疗出院。

2 病例分析：

2.1该病例为左额叶病变，早期病灶定性不明确，脑脊液病理见涂片中见少量小淋巴细胞，不排除中枢淋巴瘤及静脉性脑梗死，早期已积极对症处理，脱水、激素及抗栓治疗，但效果差，病情进展加重。多次影像学检查提示左额叶病灶进展扩大，最终颅内穿刺病理检查，见大量中性粒细胞及坏死物，符合脑脓肿诊断。

2.2该病例不典型：1）病初无感染征象。脑脊液检查无明显异常，不符合脑脓肿表现。2）病初颅脑CT及MRI均倾向于转移脑瘤，且PET-CT符合转移瘤表现，影响了病灶的定性诊断。

2.3早期确诊困难以及后期抗生素治疗不敏感是导致预后不佳的主要原因。

2.4后期因病灶及周围水肿明显扩大，失去手术时机，而病灶穿刺引流及局部抗生素灌洗治疗同时可导致感染范围进一步扩大加重病情。因此该患者开颅手术以及颅内穿刺等外科干预时机值得进一步探讨。