子宫下段剖宫产横切口瘢痕处妊娠的临床分析

【摘要】 目的：观察、研究分析切口妊娠的不同处理方式。方法：选取笔者所在医院2009年3月-2010年7月收治的50例患者分切口妊娠的不同类型进行治疗。结果：药物治疗的10例均获得成功，占患者总体20%，手术治疗28例均获得成功，占患者总体的56%，使用手术加上药物治疗12例均获得成功，占患者总体24%。不同方法治疗下均取得良好效果。结论：此病症不是疑难杂症，可以依据患者症状、医师技术水平、医院B超技术、医院科室设施，制定行之有效的治疗方案，达到满意治疗效果或者完全治愈。

【关键词】 剖宫产； 切口妊娠； 临床分析

中图分类号 R714.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）32-0049-02

剖宫产切口妊娠全称子宫下段横切口剖宫产后瘢痕处妊娠是一种罕见的异位妊娠，并且是剖宫产的远期并发症之一[1]。近几年来，随着剖宫产率的增高，此病的发生率也在呈上升趋势。此病如果没有及时地发现，那么随着妊娠的继续，绒毛将会粘连并且植入子宫肌层，可能加大临床处理的难度，易在处理中发生大出血；一旦延误诊断和治疗的时间，可能导致失血性贫血，失血性休克，甚至子宫破裂并且进行子宫切除，因此早期及时发现，才是治疗的关键[2]。现对2009年3月-2010年7月笔者所在医院收治的子宫下段剖宫产横切口瘢痕处妊娠患者50例的临床资料及病理资料进行回顾性分析， 现在结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例患者年龄6～42岁，平均29.6岁；均有刮宫史，均属于子宫下段横切口的剖宫式；剖官产后发病的时间为9个月～16年，平均3.8年；既往产1次44例，2次6例；怀孕1～6次，平均怀孕3.2次，使用人工流产1～3次的18例，3次的32例。50例患者中采用工具避孕21例，官内节育器避孕1例，未避孕28例。50例患者各自都有停经的情况，停经时间在45～60 d，平均55 d；不规则阴道流血的情况在50名患者中部分出现过。42例患者无腹痛的表现，8例表现出轻微的下腹胀痛。经妇科检查发现：39例宫颈外观的大小正常，11例宫颈膨大；15例宫体的大小正常，35例病患宫体增大。

1.2 方法

在子宫下段剖宫产横切口瘢痕处妊娠的治疗方法上，主要是依据于不同的切口妊娠类型采用不同的处理方法。切口妊娠的类型主要分为稳定型和大出血高危型，治疗方法如下。

1.2.1 稳定型切口妊娠 此类型切口表现出停经早孕，常规B超检查发现，无腹痛及阴道流血等自觉症状。在其治疗处理上通常采用如下的方法。第1种方法是药物治方法，即使用B超定位、穿刺注射MTX（50 mg/m2）同时配合止血、抗炎、止血、米菲司酮杀胚进行治疗，在β-hCG大幅度下降后，备血情况下行清宫术。第2种方法是手术治疗方法，即直接进行开腹剖宫取胚胎术，局部注射MTX，术中彻底缝合创面、止血，必要时麦角新碱注射止血。

1.2.2 大出血高危型切口妊娠 此类型切口妊娠停经后大量阴道流血，加急B超发现切口妊娠，见血流丰富，伴活动性出血，伴或不伴失血性休克等临床表现。在对其治疗处理上通常是依据其临床表现的不同而采用相应的治疗方法。第1种是临床表现出生命体征平稳的特征，则采用方法是手术加上药物治疗的方法，即建立静脉通道，补液、备血、加急行清宫术，如能止血，可予术后配合药物治疗（MTX、米菲司酮）。但是如果出血汹涌，那么可行导尿管放置宫腔，其内充50～60 ml液体，压迫止血，如能止血，可待病情稳定后，补充药物治疗（MTX、米菲司酮）。如压迫止血，自引流端仍继续出血，量多，则需加急剖腹探查，创面止血，术中清除病灶，创面缝合止血，严重时需要切除子宫。第2种临床表现为失血性休克，生命垂危的症状，则采用手术治疗方法，即抗休克、补液、输血同时进行，在全麻插管下行剖腹探查术，术中清除病灶，如能修补、缝合止血，则保留子宫，如病灶范围主，已突破子宫，伴腹腔内大量出血在，显示保留子宫困难，则行子宫全切术，以抢救患者生命。

总结起来不同病情情况下所使用的三种治疗方法：药物治疗方法、手术治疗方法、药物加上手术治疗方法。在临床上依据病患切口妊娠的情况的不同采取相应不同的措施。

2 结果

此次50例病患的剖宫产相关情况为，剖宫产次数均有1次或1次以上，剖宫产方式均为子宫下段横切口。剖宫产至发病的时间最短9个月，最长16年，平均3.8年。

50例患者中6例使用注射甲氨蝶呤肌和口服米非司酮相结合进行治疗，使得血hCG下降，但是在B超监测中发现子宫前壁光团显示有增大的趋势，治疗3 d后因为阴道大出血而进行急诊子宫切除术，手术中可见子宫前壁肌层缺如，浆膜层蓝染并且腹腔内没有积血，与剖宫产瘢痕妊娠相符合，子宫没有完全破裂。另外有10例患者在入院后首先进行一次宫颈注射甲氨蝶呤，剂量为50 mg，连续口服5 d的米非司酮，剂量为每天50 mg，并切进行动态监测血hCG逐渐下降，B超监测胚胎组织出现缩小，血流信号变弱，行B超监测下负压吸宫术，吸出物可见绒毛组织，术后口服中药辅助治疗并动态监测血hCG变化，进行治疗1个月之后血hCG恢复到正常水平，B超提示子宫回声很均匀，显示保守治疗成功。另外6例因没有明显阴道出血入院后行宫腔镜下胚物切除术，手术后宫颈注射一次甲氨蝶呤，剂量为50 mg，2周之后血hCG恢复到正常水平，B超提示子宫回声很均匀，显示保守治疗成功。使用开腹楔型切除治疗的有22例，6例院外因为宫外孕失血性休克而转入笔者所在医院，手术中确诊并进行了子宫次全切除手术，治疗都很成功。具体情况见表1。

表1 治疗方法与住院天数之间的关系 例

治疗方法 >1 d >11 d >21 d

药物治疗（n=16） 2 4 2

手术治疗（n=6） 2 22 14

药物加上手术治疗（n=28） 2 1 3

3 讨论

子宫下段剖宫产横切口瘢痕处妊娠属于一种比较罕见的异位妊娠病症，但是由于近些年剖宫产率的提高，切口妊娠的发病率也逐渐上升[3]。而且就本次的资料来看，初诊的误诊率高达74%，容易误诊为早孕而进行人工流产术或者药物流产，从而引起术中或者术后大出血，延误了诊断与治疗，还可能引起子宫破裂，致使子宫切除，患者生育能力缺失，患者并发症增加等[4]。

剖宫产手术后子宫瘢痕处妊娠患者在临床表现基本上没有出现太大的特异，所以在早期很难做出正确的诊断，也是因为妊娠早期时临床表现和自然流产的表现相似度很高。往往由于表现在短暂停经后就会出现的阴道不规则出血现象来判断。很容易被误诊为先兆性流产或不全流产等情况，仅仅只有少数的患者在停经之后未出现无阴道出血的情况，在本分析资料中就有6例患者无阴道出血。由于剖宫产手术后子宫瘢痕处妊娠期，因此在刮宫术、自然流产时绒毛不能够完全的剥离，使得子宫下段肌纤维缺乏，进而导致肌肉不能进行自由、有效的收缩，也导致血窦开放不能够自行控制，往往出血时便不能自已，最终致使手术后阴道出现大出血。

子宫下段剖宫产横切口瘢痕处妊娠的治疗已由全子宫切除术逐渐过渡到保守治疗。保守治疗包括药物治疗、介入治疗、局部病灶切除加子宫修复术、宫腔镜手术等。因为直接清宫有极大危险性，易出现大出血的情况，还可造成子宫穿孔、破裂等严重后果。本次报告中有1例是因为手术前检查不充分而盲目清宫导致的大出血。子宫切口妊娠如果处理不当可能会引起危及生命的出血。本次搜集的数据资料中显示：手术治疗的出血量明显多于使用药物和介入治疗。因此早期采取合理方法处理病患病情，某种程度上可减少患者出血。

总的而言，此病症不是疑难杂症，可以依据患者症状、医师技术水平、医院B超技术、医院科室设施，制定行之有效的治疗方案，达到满意治疗效果。但是仍要积极探索切口妊娠的不同治疗方法带来的不同疗效，以及分别对应不同的症状类型进行用药，努力探索更加先进的方法以造福病患。

参考文献

[1] 田海涵. 剖宫产术后子宫切口妊娠的介入疗法[J]. 中国中医药咨讯， 2012， 4（3）： 531.

[2] 骆桂英，谢其燕. 剖宫产后子宫切口妊娠1例[J]. 中国社区医师：医学专业， 2012， 14（22）： 21.

[3] 李丽芳. 剖宫产术后子宫切口妊娠患者行子宫动脉栓塞的护理[J]. 中国中医药咨讯， 2012， 4（5）： 351.

[4] 金建华，周庆调，郑小东. 剖宫产切口妊娠的临床分析[J]. 中外医学研究. 2012， 10（17）： 178-179.

（收稿日期：2013-07-21） （编辑：郎威）