胸外科患者围手术期的呼吸道护理

临床资料

2003年1月～2007年12月开胸手术患者76例，其中食管癌根治术28例，肺癌根治术34例，纵隔肿瘤切除术14例。男58例，女18例，年龄51～81岁。以往长期吸烟史43例，有慢性支气管炎28例，术前肺功能检查显示重度肺功能减退6例。

术前护理

术前宣教：做好术前教育，积极控制呼吸道感染，改善肺功能，有吸烟者术前劝说绝对禁烟2周，向患者说明戒烟的重要性，戒烟可以减少呼吸道分泌物，防止呼吸系统感染的发生，让患者认识到吸烟的危害，自觉戒烟。

呼吸训练：②缩唇呼吸。用鼻深吸气，然后用口呼气，呼气时口唇收拢，作吹口哨样，缓慢将气体呼出。呼吸按规律进行，吸气与呼气时间比为1∶2，每天练习6～10次，每次10分钟，开始由护士指导，然后让患者独立练习。每天评估患者训练的成效，对掌握技巧较差者，再给予指导，直至熟练掌握为主。②腹式呼吸训练。由于术后切口疼痛，使呼吸功能急剧下降，呼吸模式由深慢变为浅快，从而使潮气量和肺泡有效通气量减少，故手术前要让患者掌握腹式呼吸技巧。教患者做腹式呼吸，即一只手轻捂胸部，另一只手轻捂腹部，然后吸气，感到放在腹部的手起伏较大，反复练习直至掌握。③有效咳嗽训练。有效咳嗽可预防术后肺炎、肺不张等呼吸系统并发症，术前3天，教患者深吸气，屏气呼吸，用力咳嗽，咳嗽时应引起胸腔震动，将气管内的痰液排出，避免只用喉头震动引起的咳嗽。④活动锻炼。术前鼓励患者做上下楼运动，时间以患者能耐受为宜，每日2～3次，以增加肺活量及呼吸肌力量。

术后护理

术后：患者术后回病房后，全麻未清醒者，采取去枕平卧位，头转向一侧，防止呕吐物吸入气管内，患者麻醉清醒后，生命体征平稳后改半卧位，头部及上半身抬高35°～45°，下胸部和膈肌活动度增大，从而气体交换面积增大有利于通气，亦有利于胸腔引流。

深呼吸咳嗽：患者完全清醒后，每隔2～3小时督促患者深呼吸咳嗽，对惧怕疼痛而不敢咳嗽者诱发其咳嗽，扶患者坐起用示、中指按压胸骨上窝气管，以刺激气管诱发咳嗽反射。在患者咳嗽用力时，指导家属站在患者手术侧，伸开双掌，各指靠拢，双手压住患者的切口，以减轻切口疼痛。应经常做肺部听诊，及时了解肺部情况。

协助咳嗽：术后当日开始常规给予超声雾化吸入，用生理盐水40ml+糜蛋白酶4000U+庆大8万U，持续用3～5天，每天2～3次，稀释呼吸道痰液的黏稠度，使之易于排出，对痰液黏稠较重不易咳出的患者，我们在雾化吸入的基础上配合体疗以协助排痰，如叩击患者背部，每次3～5分钟，每2～3小时1次，这样可间接地使附着于肺泡周围及支气管壁的痰液排出体外。当患者咽干、口渴而影响咳嗽时可酌情含漱或少量温开水润喉后，再次协助咳嗽排痰。痰液的观察：在患者咳痰时应观察并记录痰液的性质、量、气味，是否有肺部感染的可能，必要时做细菌培养及药敏试验，选用有效的抗生素。

术后活动：麻醉完全清醒后，鼓励患者做四肢活动。术后第1天开始指导患者床上活动，即在床尾系1根布带，让患者自己凭借布带的牵力坐起、躺下，每天至少做10次。拔除胸部引流管后，督促并协助患者下床活动，防止肺部并发症及下肢深静脉血栓的发生。

镇痛：有效的咳嗽、咳痰是清理呼吸道分泌物的最好办法，但患者术后恐惧咳嗽引起切口疼痛和裂开，一般都不愿意咳嗽、咳痰，本组患者术后常规给予持续使用微量镇痛泵，效果满意。

气管切开：痰液黏稠，又无力咳嗽者，血氧饱和度偏低者，伴有呼吸困难或呼吸衰竭患者，应果断采取气管切开术，做好气管切开后护理。

小结

开胸手术对患者呼吸功能影响最大，特别是肺叶切除术后，故护理人员应严密观察病情变化，认真做好围手术期呼吸道的护理。本组通过对胸外科患者实施有序的呼吸功能训练与指导，改善患者的呼吸功能和对手术的耐受力，有效地预防和降低了术后肺部感染并发症，使患者度过手术难关，早日康复。