下颌第三磨牙阻生的研究进展

在人类的进化历程中，随着生活环境的变化及饮食习惯的改变导致咀嚼器官的不均衡退化，使得颌骨长度变短，不能容纳所有牙齿的正常萌出，晚萌出的牙齿间隙不足，引起阻生。阻生牙最常发生于下颌第三磨牙[1]，其次为上颌第三磨牙、上颌尖牙；下颌第二双尖牙也时有阻生。阻生牙大都发生于青壮年，老年极少见。而且第三磨牙的发育状况及对牙列（尤其是下切牙）拥挤的影响一直是口腔正畸医师关注的问题[2，3]。

1 下颌第三磨牙阻生的原因

第三磨牙是口腔中萌出最晚的牙齿，发育极不规律，其牙胚的形成、钙化时间、位置和萌出道变异性均较大。大部分患者第三磨牙于18～25岁萌出，且常发生阻生或先天缺失。阻生牙的阻力可分为邻牙阻力、牙根周围骨阻力以及变异牙根本身的阻力[4]。

现代人牙列缺乏磨耗导致的牙列近中移动量不够是造成人类第三磨牙萌出间隙不足的主要原因之一。早期拔除第一磨牙的患者，第二磨牙通过正畸治疗，可发生有效的近中平移，而达到第一磨牙的位置，为第三磨牙的萌出提供足够的间隙[5]。这一现象在研究第三磨牙阻生问题中具有重要临床意义 。

Ricketts[6]认为：如果下颌升支前缘吸收重建不够，下颌第三磨牙就有可能萌出受阻；同样如果上颌结节后缘缺乏代偿性的骨膜沉积也会妨碍上颌第三磨牙的萌出。

当第三磨牙有足够萌出间隙时，第三磨牙的长轴倾斜角度及牙根的直立也是重要的影响因素。Richardson发现第三磨牙早萌的人群中大部分初期第三磨牙较为直立[7]。Richardson同时发现早期前方磨牙的拔除几乎会完全消除第三磨牙的阻生[8]。Fayad等对上颌第三磨牙通过CT扫描后对其倾斜角度进行分析，发现第三磨牙阻生与其倾斜角度有关[9]。Svendsen等也发现颌骨的生长与第三磨牙的倾斜角度也会影响到其萌出。

另外，不同的正畸治疗方法也会改变下牙列的位置，可能会影响下颌第三磨牙的萌出。因维持或远移第一磨牙会潜在的占用这些间隙，而因拔除前磨牙发生的近中移动会增加间隙。

2 下颌第三磨牙阻生的危害

近中阻生的第三磨牙往往会使牙冠周围食物嵌塞，细菌和牙菌斑大量堆积，导致软组织产生炎症，诱发一系列临床症状，如：智齿冠周炎、相邻第二磨牙远中邻面龋，故曾有很多医师提出要预防性的拔除下颌第三磨牙[10]。这也是拔除阻生的下颌第三磨牙的主因之一。

关于第三磨牙的存在是否会影响下牙弓的稳定性，目前尚存在争议。Niedzielska 等[11]通过对47例矫治后3y患者的追踪，发现阻生的下颌第三磨牙的存在会引起下牙弓宽度和长度的变小，从而导致正畸治疗后下前牙拥挤的复发；但Al-Baldhi等[12]通过对32例矫治后1y的患者的观察，得出的结果与之相反，认为下颌第三磨牙阻生的存在与否，与下前牙拥挤的复发并无相关性。

3 下颌第三磨牙的处理方法

3.1 拔除或保留的选择依据

拔除或保留阻生的第三磨牙应考虑以下几点：1）第三磨牙正常萌出，并与对颌建立正常的咬合关系；2）正畸减数拔除前磨牙后，颌骨有足够的间隙可容纳第三磨牙的萌出；3）第一或第二恒磨牙因残冠、残根或缺失而不得不作为减数牙，且第三磨牙牙胚存在，发育正常时，主动拔除第一或第二恒磨牙。

3.2 治疗方法

3.2.1分牙法

如果下颌阻生的第三磨牙的近中倾斜角度不大，萌出间隙充足时，可以考虑在第二磨牙和第三磨牙之间放置分牙圈或分牙铜丝，松解两牙间过紧的接触，使其自行调整轴倾度。

3.2.2正畸治疗

近年来，越来越多的正畸医师倾向于用正畸手法矫正下颌第三磨牙的阻生。相对于其他方法而言，正畸矫治能取得较高的成功率和较好的咬合关系。

3.2.2.1如果下颌阻生的第三磨牙的近中倾斜角度不大，萌出间隙充足时，还可以直接在阻生的第三磨牙颊面粘贴颊面管，运用弓丝的弹性将第三磨牙排齐。

3.2.2.2为了竖直近中阻生的磨牙，国内外专家做过不同的尝试。李加志先用辅弓向后推第三磨牙，之后再用竖直簧。贝珉等在阻生牙合面粘贴拉钩，从下颌可摘式合垫基托中延伸出牵引钩，相互牵引竖直磨牙。缪耀强等研究发现，阻生大于30?直至水平阻生时，可采用磨牙带环焊多曲推簧磨牙竖直技术对前倾、水平阻生的下颌磨牙进行竖直。

3.2.3第三磨牙与第一磨牙缺失的关系

下颌第一恒磨牙龋坏、缺失在恒牙列中最常见[15]；在正畸治疗时， 亦可因各种原因拔除该牙；若第二、三磨牙能够通过前移，补偿第一磨牙的缺失，患者可免除终生戴义齿的不适，若有阻生的第三磨牙 ， 通过上述方法的矫治，则还可免除阻生牙的各种病患，对患者有积极 意义。其矫治适应症为 ：

下颌第一恒磨牙缺失，而第二、三磨牙仍然存在；下颌第三磨牙前倾甚至水平阻生；下颌第三磨牙根基本形成，患者年龄18岁以上； 第三磨牙冠、根无明显异常；患者愿意配合治疗。

3.2.4其他方法

以往有文献报道，可移植第三磨牙至第一磨牙的缺隙处取代第一磨牙。但此方法要求第三磨牙发育接近完成而根尖孔开放。但其预后尚难预测。

裘黎路采用充填近中阻生的下颌第三磨牙的近中间隙的方法，可有效预防智齿冠周炎、防治下颌第二、第三磨牙龋坏。

对于智齿阻生，国外最新技术是用远中种植支抗做矫正，采用稳定性良好的种植体支抗植入下颌磨牙后垫区，逐步竖直第三磨牙，关闭第一磨牙间隙，Roberts等[14]报道效果满意。

参考文献：

[1] 傅民魁.口腔正畸学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2003：6.

[2] 林久祥.现代口腔正畸学―科学与艺术的统一[M].2版.北京：中国医药科技出版社，1995：28-91.

[3] 刘楚峰，曹 阳，赵志河等.成都地区正常合青少年X线片后段牙弓的初步研究[J].华西口腔医学杂志，2003，3（21）：208-210.

[4] 张亚平.陈刚.下颌第三磨牙阻生拔除术中失误及并发症防治 . 口腔颌面外科杂志，2004，14（1）.

[5] 何玉宏，席兰兰，潘继军.正畸拔除下颌第二前磨牙对青少年第三磨牙位置的影响[J].实用医药，2010，27（9）：782-783.

[6] Ricketts RM， Turley P，Chaconas S，et al. Third molar enucleation ：Diagnosis and tecjhnique [J].J Calif Dent Assoc，1976，4（4）：52-57.

[7] Richardson ME.Some aspects of lower third molar eruption [J].Angle Orthod ，1974，44（2）：141-145.

[8] Richardson ME. The early developmental position of the lower third molar relative to certain jaw dimension[J].Angle Orthod ，1970，40：226-230.

[9] Fayad JB，Levy JC： Eruption of third molar ：relationship to inclination of adjacent molars[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop ，2004，125（2）：200-230.

[10] 夏永华，尚姝环，李成章.近中阻生的下颌第三磨牙萌出情况与其倾斜角度的关系研究[J].医学研究，2005，21（4）：438-439.

[11] Niedzielska I.Third molar influence on dental arch crowding [J].Eur J Orthod ，2005，27（5）：518-523.

[12] Al-Baldhi KM.The effect of different lower third molar conditions on the re-crowding of lower anterior teeth in the absence of tight interproximal contacts one-year post orthodontic treatment ：a pilot study[J].J Contenp Dent Pract，2004，5（3）66-73.

[13] 邵金陵，胡伟.下颌第二磨牙前倾阻生的治疗[J].口腔正畸学，1998，5（2）：86-88.

[14] Roberts WE，Marshall KJ， Mozsary PG. Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site. Angle Orthod，1990，60：135-152.

[15] 岳松龄主编.口腔内科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1987；94.