颧骨颧弓联合下颌角整形术对颞颌关节髁突及Spee曲线的影响

[摘要]目的：探讨颧骨颧弓联合下颌角整形术后颞颌关节髁状突及Spee曲线的变化。方法：随机选取颧骨颧弓肥大合并下颌角肥大者59例，于术前、术后10d、术后6个月分别做三维CT检查，并对颜面部进行三维测量，采用q检验（Newman-Keuls法）进行方差分析。结果：术前、术后10d及术后6个月，两侧髁状突内外侧间距均未发生改变。术前与术后10d Spee曲率半经之间比较，差异无统计学意义；术后6个月与术前、术后10d Spee曲率半经之间比较，差异有统计学意义（P

[关键词]截骨术；口颌肌群；成像；三维

[中图分类号]R782 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）11-0034-04

Abstract： Objective To observe the TMJ condyle and Spee curve changes after zygoma combined with mandibular angel osteotomy plastic surgery. Methods We randomly selected 59 cases who owned prominent zygoma and mandibular angle，screening periodontal disease，temporomandibular joint pain and partial jaw.All of them did three-dimensional CT scan before the surgery and at 10 days，6 months after the surgery，then measured the distance between both sides of the condyle and the spee curve radius.The q test（Newman-Keuls method） were used to analysis of variance. Results Pre-operation，10 days and 6 months after surgery，there was none of the both sides of the condyle exterior and interior distance changes （P>0.05）.Spee curve was no significant difference between preoperative and 10 days after surgery（P>0.05），while its radius reduced at 6 months after surgery and curvature increased （P

Key words：zygomatic；mandibular angle；3-dimensional CT；temporomandibular joint；Spee curve

近年来，随着审美意识的逐渐提高和整形美容技术的不断进步，人们要求通过颧骨颧弓联合下颌角整形术[1-2]改变面中下部轮廓的整形美容者日渐增多。但目前对截骨整形术后颞颌关节区髁状突位置的改变情况，手术是否会对其及牙合学方面产生影响的研究甚少。本实验通过三维CT重建技术，选取在我院就诊的59例整形患者，于术前、术后10d、术后6个月分别做三维CT检查并进行三维CT重建，用图象分析软件进行三维CT测量，测得两侧髁状突内外侧间距及Spee曲线曲率半径，并观察其手术前后的变化。

1 资料和方法

1.1一般资料

采用纯随机抽样，通过抽签法选取2012年6月-2013年6月于扬州市第一人民医院就诊的颧骨颧弓肥大合并下颌角肥大者59例（118侧），其中男性19例，女性40例，筛除牙周病、颞颌关节痛及偏颌等。59例均在全麻（鼻插管）下由同一术者按照手术先后步骤，依次行双侧颧骨颧弓缩窄术、下颌角下颌缘切除、下颌体部外侧骨皮质劈除术。术后随访期间均未接受面部其他整形手术，所有患者均签署知情自愿同意书。

1.2方法

1.2.1 定点及测量方法：采用三维CT配准技术，遵循ALARA原则（扫描剂量最优化原则）扫描范围从下颌骨下缘至关节窝上方15mm。层厚3mm，层间距0.6mm，电流36mA，电压120kv，标准重建。将重建的薄层图像传送至三维CT图像处理工作站，采用多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、容积再现（volume rendering，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）进行三维CT重建。三维CT重建技术可以对重建图像进行任意切割，运用VRT技术将双侧髁状突提取出来，精确显示髁状突的内外侧缘，图像真实可靠。Spee曲线的标志是从下颌中切牙的切嵴、下颌侧切牙的切嵴、下颌尖牙的尖、下颌第一第二前磨牙的颊尖、下颌第一磨牙的近中颊尖和远中颊尖联线是一条向上凹的曲线，该曲线向后延伸直达髁状突前缘[3-4]。在重建切割后的图像上，笔者借鉴孙杰对补偿曲线曲度的算法[5]，选取下颌中切牙的近中切角、下颌第一磨牙的近中颊尖及髁状突前缘三个标志点，成两弦， 并作两弦的垂直平分线，两线交于一点，运用线距及角度测量工具，测出Spee曲线半径（如图1～3）。

1.2.2 测量数据处理运用工作站线距离测量软件，于术前、术后10d、术后6个月，在59例（118侧）颞下颌关节闭口位（咬合轻接触）进行测量，每个指标重复测量3次，取平均值。将所得数据资料输入SPSS l0.0软件，均数间行两两比较，以平均数±标准差表示，用q检验（Newman-Keuls法）进行方差分析检验其差异性，P

2 结果

59例患者闭口位（咬合轻接触）三维CT扫描后所测量指标（Spee曲率半径）均为双侧，但因左、右侧之间差异无统计学意义，故仅以左侧为例进行分析阐述。术前、术后10d及术后6个月，两侧髁突内外侧间距均未发生改变。术前与术后10d Spee曲率半经之间比较，差异无统计学意义；术后6个月与术前、术后10d Spee曲率半经之间比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 颧骨颧弓联合下颌角整形术对颞颌关节髁突在关节窝水平轴上的影响

颞颌关节具有精密的解剖结构，任何微小的改变都有可能产生一定的功能异常，同时颞下颌关节又有一定的适应性， 在不超过其代偿能力的前提下，通过其自身的改建能够达到新的平衡[6]。颧骨颧弓联合下颌角整形术中，需要去除相当一部分骨质，其范围涉及颧骨颧弓复合体、下颌角、下颌体、颏部甚至下颌升支，同时，部分咬肌、翼内肌等在下颌骨的附丽不可避免地被剥离和改变，其末端附着也随着骨质的去除而上移，咀嚼肌群的平衡关系被打破[7]；另一方面，在手术操作过程中本身也会造成颞下颌关节的近期急性损伤，即颞颌关节的骨组织及其周围软组织的损伤。我们在前期研究中已得出颧骨颧弓及下颌角截骨整形术后短期内会对颞颌关节产生影响，但对颞颌关节的改变并未超过其代偿能力，颞颌关节可通过自身的协调统一机制和适应性改建来达到新的平衡，正常地发挥功能[8]。

许多学者担心颧骨颧弓联合下颌角整形术后下颌骨的力学问题以及正常咀嚼对颞颌关节的影响，是否存在截骨后关节的应力变化，从而导致颞颌关节可能发生的并发症。有学者[9]在动物实验上就行下颌骨体部外侧骨皮质截除术后发现部分动物出现不同程度的“偏牙合”现象。但目前大多数观点支持颧骨颧弓联合下颌角整形术短期内会对下颌运动产生一定影响，但对咬合功能没有长期影响，不会对口腔生理功能造成永久性损坏。本研究发现，颧骨颧弓联合下颌角整形术前后髁突内外侧缘间距均未发生变化，我们据此推测髁突未发生内收、外展。本研究结果对整形术中颞颌关节变化的探讨，提供了一定的数据支持。

结合对临床随访患者行口腔颌面外科专科检查及前期研究。本研究认为，颧骨颧弓联合下颌角整形术后短期内会对颞颌关节产生影响，但颞颌关节可通过自身的协调统一机制和适应性改建来达到新的平衡，正常地发挥功能。由于本研究单纯测量了髁突的内外侧间距，未对髁突在关节窝内的空间相对位置进行全面测量，对颞颌关节变化，需待进一步的研究。

3.2 颧骨颧弓联合下颌角整形术对Spee曲线曲率半径的影响

牙合与咀嚼肌以及TMJ是咀嚼系统的3个主要组成部分，Spee曲线是下颌牙齿纵牙合曲线，它在维持正常的咀嚼功能，保证咬合平衡方面起着非常重要的作用。吴皓等研究发现下颌骨的边缘与Spee曲线之间存在着一定的生物机械学相关性[10]，咬肌的肌纤维排列方向也与Spee曲线存在着一定的生物力学联系[11]。颧骨颧弓联合下颌角整形术是否会对牙合产生影响，国内这方面报告罕见。本研究通过对Spee曲线曲率半径的测量，发现该整形术后6个月Spee曲线曲率半径降低，即Spee曲度增大。本研究认为，发生上述变化的原因如下：①下颌角整形术后，下颌角、下颌缘及下颌体外侧骨皮质被去除并伴有术后的增生，形态发生改变；②截骨整形术后，咀嚼肌群形态也发生适应性改变；③截骨整形术后早期患者的最大咬合力、最大开口度及最大前伸度均明显低于术前[12-13]，对咬合功能产生影响；④整形患者在术后恢复期的第1个月内，一直进流质、软食，一些患者担心术后骨质的增生，甚至在术后6个月内一直未行正常饮食，咀嚼功能未得到很好地训练；⑤下颌角截骨后可能引起的生物力学改变，导致下颌骨体部轻度形变。Spee曲线的改变反映了口颌系统动力重建的过程。

Spee曲线的曲率半径和曲度与TMD之间是否有相关性，目前仍存在争议。杨建新发现TMD患者的Spee曲线曲率半径与正常人相比有显著性差异，并认为Spee曲线曲率半径减小，曲度增大是TMD的高危因素，但他并没有明确肯定Spee 曲线弧度与TMD 之间有显著的因果关系[14]。另外，万英明等[15]在Spee曲线深度的改变对颞下颌关节所受影响的研究中发现Spee曲线深度的变化并未改变颞下颌关节所受应力的分布规律。同时，TMJ要表现出症状体征，除了取决于牙合形态改变外，还要取决于TMJ及其韧带、神经、肌肉等各因素异常，只有当牙合紊乱并伴有TMJ及其韧带、神经、肌肉的功能失代偿时，才会表现出TMD的症状体征。

在前述中我们指出颧骨颧弓联合下颌角整形术后，颞颌关节的改变并未超过其代偿能力，颞颌关节可通过自身的协调统一机制和适应性改建来达到新的平衡， 正常地发挥功能。结合我们在术后6个月的病历随访中，通过口腔颌面外科专科检查，未发现咬合紊乱。因此，本研究认为，Spee曲线的改变也正是在新的平衡系统中发生的适应性变化，短期内口颌系统未发生病理性改变。Spee曲线的变化提示咬合关系发生了改变。然而，面部部分软硬组织的变化对口颌系统的影响是一个长期的过程，由于受随访时间的限制，笔者尚不能肯定Spee曲线的改变是否为暂时性，颧骨颧弓联合下颌角整形术是否增加了TMD的发生率尚待进一步研究。

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[收稿日期]2015-02-15 [修回日期]2015-03-25