关节镜结合小切口治疗胫骨髁间棘骨折

[摘要] 目的 探讨关节镜结合小切口直视下缝合法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的方法与疗效。 方法 2005年9 月～2010年11月，对15例胫骨髁间棘撕脱性骨折的患者（Ⅱ型8例、Ⅲ型7例）行关节镜下探查，膝前小切口骨折复位，以5号爱惜邦双缝线贯穿缝合固定。 结果 上述患者骨折愈合时间为8～12 周（平均10 周），无膝关节前向不稳定、骨不连及伸膝功能障碍等发生。术后Lysholm 膝关节评分为（91.5±2.0）分，术后6 个月为（94.5±2.0）分。 结论 关节镜结合小切口直视下缝合固定胫骨髁间棘骨折，使骨折复位更为直接，简化手术操作过程，固定更为牢靠，并不增加膝关节创伤，可早期进行膝关节功能锻炼，利于关节功能的恢复。

[关键词] 胫骨髁间棘骨折；关节镜；小切口；缝合固定

[中图分类号] R683.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）02（c）-0028-02

Arthroscopes combining with small incision treatment of tibial eminence fractures

ZHANG Junfeng1 XU Jing1 HUANG Xinmin2 LI Guangcheng1

1.Department of Orthopedic, the General Hospital of CNPC of Jilin City in Jilin Province, Jilin 132021, China; 2.People′s Hospital of Anhua County in Hunan Province, Anhua 413500, China

[Abstract] Objective To discuss the methods and efficacy of arthroscopes combining with small incisio treated tibial eminence fractures of use visual direct suture. Methods From September 2005 to November 2010, 15 cases of tibial eminence fractures of patients (8 cases of type Ⅱ, 7 cases of type Ⅲ) were conduct the arthroscopy probed, knees small incision fracture restoration, number five nations to spare double suture throughout the suture fixation. Results The fracture healing time of these patients was from 8 to 12 weeks (average for 10 weeks), without the instability of forward of the knee, bone nonunion and disorder of knee extensor function and so on. The average Lysholm knee score was (91.5±2.0) points after operation, and (94.5±2.0) points six months after operation. Conclusion Arthroscopes combining with small incision treatment of tibial eminence fractures is direct and minimally invasive, and operative is easy, and fixation suture is reliable, and don′t increase the knee injuries, and possible early recovery of exercise, and it can help recovery of function.

[Key words] Tibial eminence fractures; Arthroscopes; Small incision; Fixation suture

胫骨髁间棘膝关节前交叉韧带的胫骨侧附着点，属关节内骨折，治疗不当可导致前交叉韧带松弛、失效致膝关节前向不稳和功能障碍[1]。对于Ⅱ、Ⅲ型的胫骨髁间棘骨折，传统的切开复位内固定治疗, 因存在手术创伤大、术后康复时间长及容易出现并发症等缺陷而退出临床应用。本科2005年9 月～2010年11月，对15例胫骨髁间棘撕脱性骨折的患者（Ⅱ型8例、Ⅲ型7例）行关节镜下探查，膝前小切口骨折复位，以5号爱惜邦双缝线贯穿缝合固定，临床效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例患者中，男10例，女5例；年龄18～54 岁，平均24.5 岁；运动伤8例，交通事故伤7例。所有患者术前行X线片、CT、MRI检查明确骨折及膝关节韧带、半月板等损伤情况，按Meyers MH等[2]和Zaricznj B[3]分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。手术时间为伤后1～15 d，平均5 d。15例胫骨髁间棘骨折均在关节镜下探查膝关节韧带、半月板等损伤情况，根椐损伤情况予以相应镜下处理，所有骨折均以5号爱惜邦双线贯穿缝合固定。

1.2 手术方法

采用腰-硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，大腿上段置气囊止血带，驱血带驱血，患膝屈膝90°，止血带加压至70 kPa。取标准膝前内、外侧膝眼入路，置入关节镜系统，0.9%氯化钠溶液灌注，充分冲洗关节，清除关节内积血及凝血块，检查关节内软骨、前后交叉韧带及半月板，根椐其损伤情况处理合并损伤；用刨削刀清除阻碍视野的滑膜组织，清理骨折块周围软组织及血肿，显露撕脱之髁间棘骨块及胫骨骨床，于镜下用探钩将骨块连同韧带拉向胫骨骨床使之复位，使关节面平整，探查前交叉韧带张力恢复情况。取膝前正中纵行小切口，长为3～4 cm，纵行分开髌韧带，直视下显露胫骨髁间棘撕脱骨块，分别将2根5号爱惜邦紧贴髁间棘骨质自内向外（或自外向内）横行贯穿缝过前交叉韧带之前后方，使韧带两侧线长均等，剪去线端弯针，待用。在前交叉韧带骨道定位器的导引下，于胫骨结节内外侧各作一长约1 cm的纵行切口，采用直径2 mm的克氏针，分别在胫骨髁间棘骨折后形成的胫骨骨床边缘之前内、前外钻2个骨道，以2根1号PDS缝线作为导线，对折成双股后分别从上述两处骨道穿入关节内，将5号爱惜邦线的两端分别从同侧的骨道引出，外侧者经皮下隧道引致内侧，屈膝90°，分别拉紧5号爱惜邦缝线，打结，活动膝关节检查髁间棘骨折块复位情况及稳定性，行抽屉试验检查韧带张力恢复情况，确认复位满意，前交叉韧带张力恢复，缝合切口。术后第1周，支具固定于完全伸膝位，进行股四头肌等长收缩训练和髌骨按摩；术后第2周始逐渐被动膝关节屈伸活动度训练，第4周活动范围至90°；第6周后，拍X线片或CT片，根椐愈合情况决定去除支具，逐渐下地负重行走。

1.3 评定方法

采用Lysholm 评分系统[4]对膝关节功能进行评估，总分为100分，95~100分为优（正常），84～94分为良（体育活动后有不适症状），＜84分为可（日常生活有不适症状）。

2 结果

本组15例患者均获完全随访，随访时间为4～24个月，平均12个月；术后膝关节Lachman试验和抽屉试验均为阴性，术后X线片或CT片显示骨折复位良好，骨折愈合时间为8～12 周（平均10 周）；未见膝关节前向不稳及关节功能障碍等表现。本组术后Lysholm评分为（91.5±2.0）分，术后6 个月为（94.5±2.0）分，全部患者膝关节功能恢复均接近伤前的运动水平。

3 讨论

胫骨髁间棘为前交叉韧带的附着点，髁间棘撕脱骨折后，因前交叉韧带松弛而对胫骨前移的限制作用缺失，将出现膝关节前向不稳定，加快膝关节退变，从而导致疼痛和逐渐加重的关节功能障碍[5-6]；如骨折不愈合或畸形愈合，除膝关节不稳定外可致伸膝功能受限。胫骨髁间棘撕脱骨折之Ⅰ型，其撕脱骨块无明显移位，可予石膏固定，但如漏诊或治疗不当，可演变为Ⅱ型或Ⅲ型；Ⅱ、Ⅲ型为有明显移位之撕脱骨折，存在膝关节前交叉韧带松弛和止点抬高，如未予复位及固定可致异位畸形愈合，导致膝关节前向不稳及伸膝功能障碍，并且加快膝关节退变，继发半月板损伤和创伤性关节炎等病变[7]。因此，Ⅰ型骨折可以采取保守治疗，但须定期复查X线片，明确其是否发生移位；对Ⅱ、Ⅲ型骨折应予积极手术治疗。胫骨髁间棘撕脱骨折的治疗方法有多种：传统的切开复位螺钉、钢丝等内固定手术难以有效地检查及治疗膝关节内的合并损伤，创伤大，术后易发生膝关节粘连、僵硬而致膝关节功能障碍。关节镜的临床应用，使微创手术成为可能。完全关节镜下对胫骨髁间棘撕脱骨块的固定虽创伤小，但对器械及人员技术要求较高，存在骨折固定困难、不够牢靠等缺点。笔者于关节镜探查并处理合并损伤后，取膝前正中小切口直视下复位及固定骨折，避免切开髌旁支持带、关节囊或髌上囊等，而仅需纵行分开髌韧带即可显露骨折块，因而并未明显增加膝关节创伤。由于直视下视野良好，操作直接，可有效选择韧带-骨交界处之最佳固定位置穿针而横行贯穿缝合2根5号爱惜邦，该线有“软钢丝”之称，因而确保了固定的强度，与钢丝固定比较，避免了钢丝的骨质的切割和疲劳断裂现象及二次手术取钢丝。由于笔者采用2根5号爱惜邦于前后分别横向贯穿韧带-骨结合部缝合固定，不存在固定物松脱、失效可能，不受骨折块大小和形状的限制，适用于整块及粉碎骨折；本固定方式为骨折块两侧通过骨隧道向两个方向加压固定，使骨折块受力面积增大，承载均匀，为“平面”式固定，故固定可靠，能防止骨折块的扭转、松动及骨折块前方翘起[8]，术后可早期功能锻炼。由于小切口下操作直接、简便，骨折固定更为可靠，可有效恢复前交叉韧带张力，术后膝关节功能恢复良好。本法仅使用2根缝线即实现有效固定，与其他内固定方法相比，降低了手术成本，不需二次手术取出内固定物，减少了患者的手术费用，更为适合于基层医院推广使用。

[参考文献]

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[2] Meyers MH，Mckeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J]. J Bone Joint Surg（Am），1959，41A：209-222.

[3] Zariczayj B. Avulsion fracture of the tibia eminence treated by open reduction and pinning[J]. J Bone Joint Surg（Am），1977，59（8）：1111-1114.

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（收稿日期：2011-12-02）