替诺福韦酯在慢性乙型肝炎治疗中的进展

【摘要】 慢性乙型肝炎是严重威胁人类健康的疾病，多种核苷（酸）类似物如拉米夫定、阿德福韦酯等长期广泛应用于抗乙型肝炎病毒感染，有效地抑制病毒复制，但随着应用时间延长，其较高的耐药率也受到了广泛的关注。替诺福韦酯2008年被批准用于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗，并显示了良好的疗效。多项研究证实，替诺福韦酯在拉米夫定耐药者及阿德福韦酯耐药者均发挥了良好的抗病毒作用。

【关键词】 慢性乙型肝炎； 替诺福韦酯； 拉米夫定； 阿德福韦酯； 耐药； 治疗

乙型肝炎病毒（HBV）感染是危害人类健康的公共卫生问题，在亚洲地区，感染率达到9%～12%，血清HBV DNA载量与肝硬化、肝癌的发病直接相关[1]。目前拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）已在临床广泛应用且取得了良好的收益，但相关的耐药问题也提出了新的考验。我国《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）指出[2]，拉米夫定使用第1、2、3、4年病毒耐药率分别为14%、38%、49%和66%。HBeAg阳性患者使用ADV治疗1、2、3年耐药率分别为0%、1.6%、3.1%。HBeAg阴性患者使用ADV治疗5年，病毒学耐药发生率为20%；研究显示ADV耐药与rtN236T、rtA181V/T变异有关[3]。

替诺福韦酯（TDF）是第一个用于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染治疗的核苷酸逆转录酶抑制剂（NRTI），2008年8月在Ⅲ期临床实验的基础上，被美国食品和药品管理局批准用于CHB的治疗[4]。替诺福韦酯（TDF）作为抗HBV的一种新型药物，在抑制HBV方面表现了良好的疗效。现就TDF在作用机制、临床疗效（尤其在LAM/ADV耐药者的疗效）、不良反应方面作一综述。

1 作用机制

替诺福韦口服吸收差，通过添加两个酯基转换为替诺福韦酯后，肠道吸收显著增加，在体外实验中其疗效提高约50倍。TDF以剂量300 mg/d口服生物利用度为25%，予高脂饮食后可升高[5]。TDF吸收后脱去酯基转换成替诺福韦，以被动内吞的形式进入细胞，在磷酸激酶作用下激活为活性二磷酸形式，与5’-三磷酸脱氧腺苷酸竞争结合HBV DNA逆转录酶，由于缺乏3’-OH，DNA链的延长被阻断，从而抑制病毒复制[6]。TDF主要通过肾小球滤过和肾小管主动分泌排泄，服药72 h后，70%～80%的药物以原形随尿液排出。基底膜外侧的尿酸盐转运蛋白将药物运输至近曲小管细胞，由顶膜转运体MRP-4和MRP-2分泌至小管内腔[7]。

2 临床疗效

TDF最初作为HIV感染者的抗病毒药物应用，在HIV+HBV合并感染者观察到，TDF对HBV也有强大的抑制作用。2008年获批准用于CHB的抗病毒治疗。

2.1 TDF在LAM耐药者的疗效 Lada 等[8]的体外研究显示，对LAM耐药者，包括YMDD （酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸基序） 变异者，TDF仍有效地抑制病毒。Van Bmmel [9]等报道了108名CHB患者（93人曾应用LAM治疗，其中65人存在YMDD变异）采用TDF治疗，随访数据显示LAM经治（既往曾应用LAM治疗）和YMDD变异均不影响TDF应答。Kuo等[10]报道了9名LAM耐药者加用TDF治疗48周，HBV DNA平均下降4.5log10 copies/ml，且2人发生HBeAg血清学转换。Manns等[11]也证实了下述结论：70名患者LAM治疗12周以上（其中10人存在YMDD变异）和571名初治者以2∶1随机分组，分别予ADV和TDF治疗。48周后，TDF组LMV经治者和初治者ALT正常率（78%：74%），组织学改善率（80%：72%），血清HBV DNA不可测率（88%：86%）。随后Manns等[12]又报道了51名初治者和375名LAM经治者（其中10%存在LAM相关变异）予TDF治疗96周，分别有84%和92%达到HBV DNA不可测

2.2 TDF在ADV耐药者的疗效 TDF是一种无环核苷酸类似物，替诺福韦的酯性前体，在结构上与ADV相似。Villet等[15]分别在体内和体外对ADV耐药株进行TDF敏感性试验，TDF仍表现有良好的疗效，但较野生株略有降低。Van Bmmel等[16]报道了20例LAM耐药换用ADV治疗仍疗效欠佳者，采用TDF平均治疗15个月后，仅1例病毒抑制欠佳，考虑与肾功能不全，TDF剂量减少有关；19例均达到HBV DNA不可测。治疗48周后4例HBeAg血清学转换，1例 HBsAg转阴。Tan等[17]报道了9名患者（其中5人在ADV治疗期间出现了病毒学突破但并未检测到ADV耐药突变，4人ADV治疗病毒学应答欠佳）采用TDF治疗3～15个月后，7人达到HBV DNA不可测。Berg等[18]报道了TDF治疗起始存在ADV基因耐药，经TDF治疗后其中7人实现HBV DNA不可测。Manns等[19]报道了160名患者（其中23%LAM经治）ADV治疗53周后HBV DNA仍可测，采用TDF治疗24周后，59%ALT正常，77%HBV DNA不可测；至96周后，又有10%患者HBeAg血清学转换。Qi等[20]报道了ADV耐药突变如rtN236T，rtA194T，rtA181V并未引起TDF敏感性明显降低。

上述研究显示，对ADV治疗应答欠佳者，TDF仍有良好的抗病毒活性，但也有研究认为ADV耐药者对TDF也出现应答迟钝。Tan等[21]报道了16名患者用TDF治疗期间已达HBV DNA已经不可测，换用ADV出现病毒学反弹。在不存在ADV耐药的患者，换回TDF后，病毒抑制得以重建；然而，在ADV耐药者换回TDF后应答欠佳，这提示ADV与TDF可能存在交叉耐药，同时检测到包括ADV耐药突变的HBV突变体在TDF治疗期间仍持续存在。Van Bmmel F等[22]报道了3名ADV耐药者换用TDF后，虽显示了一定的病毒抑制，但均未获得病毒学完全应答，亦未阻止进一步的ADV相关性突变。

由于肾毒性是ADV高剂量的主要不良反应，所以ADV的推荐剂量（10 mg/d）比TDF（300 mg/d）低30倍。多数学者认为[23]，两者治疗剂量的不同，是ADV应答不佳和TDF呈现持续应答的主要原因。Del Poggio等[24]报道了低剂量TDF（75 mg/d）可能的疗效。11例患者（其中6人病毒株为野生型，5人存在YMDD病毒变异），采用TDF 75 mg/d治疗80周，10人HBV DNA不可测。然后7人转入ADV 10 mg/d治疗，其中3人出现病毒学反弹。TDF低剂量使用有着实际的意义，如降低治疗成本和肾功能不全患者的用药安全等。

3 不良反应

胃肠道症状是TDF最常见的副作用，发生率为11%，可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻[25]等。在长期应用TDF的HIV感染者，曾有骨密度减少和骨软化症的报道；但在HBV感染应用TDF治疗者，尚不明确骨密度检测的必要性[26]。TDF经肾排泄，对肾脏功能损伤的病例也频见报道。对TDF肾毒性的关注最初起源于TDF与阿德福韦、西多夫定结构的相似性，这两种药物引起肾功能损伤，原因与抑制线粒体DNA聚合酶，而减少线粒体DNA复制有关。但在用TDF培养的近端肾小管细胞中，只观察到较少的线粒体DNA减少。此外，早期HIV感染者中在应用TDF的随机试验并未显示源于TDF的肾损伤。然而，病例报道、观察研究、动物模型及细胞培养资料，都支持TDF存在近端肾小管损伤这一观点[27]。两份研究表明，在17%～22%TDF治疗者存在近端肾小管功能障碍[28]。TDF相关性肾损伤如导致肾小管功能障碍、间质性肾炎、急性肾小管坏死、范尼可综合征等[29]。其尿液特点包括：糖尿、低分子蛋白如β2-微球蛋白增加、蛋白尿和尿酸、尿磷异常，伴磷酸盐重吸收异常。此外，还常见伴有血尿酸和血磷降低，血清碳酸氢盐减少[27]。持续肾损伤可加重肾小管细胞耗损，并最终导致肾小球滤过率降低和肾衰竭。TDF肾毒性的特点通常在停药后改善，早期停药，肾毒性是可逆的。Herlitz等随访研究[30]，急性肾损伤患者TDF停药（20±26）个月后，大约50%患者肾功能完全恢复至基线水平，其他病人肾功能部分恢复，sCr平均峰值从（5.6±3.8）mg/dl下降到（1.5±0.3）mg/dl，一人需透析4个月。肾毒性的早期发现和TDF及时停药，是避免肾小管不可逆性损伤的关键。因此建议TDF使用期间定期监测，并根据内生肌酐清除率情况来调整药物剂量。丙磺舒、阿昔洛韦等药物与TDF转运相关的MRP-4、MRP-2等转运蛋白相互作用，导致TDF内流增加、外流减少，引起细胞内积聚，增加了肾毒性，应避免同时使用[7]。

4 结论

包括LAM、ADV在内的核苷（酸）类似物使乙肝病毒感染者获益的同时，也存在着日益严峻的耐药问题。因此临床用药迫切需要研制和推广生物利用度高、抗病毒效力强且诱导变异率低的药物。TDF作为一种新型的抗病毒药物，2008年被美国食品与药品管理局推荐为CHB治疗的一线药物之一。

TDF体内过程的研究建议可通过高脂饮食等方式提高其生物利用度。TDF体外实验表明可有效地抑制LAM耐药病毒，临床应用也证实了一致的结论。TDF在LAM耐药者体现了良好的抗病毒活性，其效力与初治者无显著差异，可应用于LAM经治者的补救治疗。而对于ADV耐药者临床应用TDF的结论尚不完全一致，体内与体外实验均表明TDF在ADV耐药株仍敏感性良好。对ADV应答欠佳者，有学者认为TDF应答良好；但也有学者认为，TDF也出现应答欠佳。普遍的观点是，对ADV耐药者，TDF仍有良好的抗病毒活性，是ADV耐药者补救治疗的理想选择，而是否达到与HBV野生株相似的抑制效果，仍存在争议，需临床进一步研究。

TDF的出现给CHB患者尤其是LAM耐药者及ADV耐药者提供了更多的选择。大多数患者长期用药耐受性良好，虽然早期HIV感染者应用并未显示明显的肾毒性，但越来越多的资料支持其对肾脏功能的影响。损伤部位集中在肾近端小管，可导致急慢性肾功能衰竭。早期发现肾功能受损并停用TDF，肾功能多可完全或部分恢复，也有不可逆性肾损伤的报道。因此建议用药期间定期监测肾功能，并避免合用丙磺舒、阿昔洛韦等肾毒性药物。有关长期用药的疗效和安全性尚在进一步研究，联合用药方案也需进一步探讨。

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（收稿日期：2013-01-04） （本文编辑：连胜利）