骨科患者术后深静脉血栓形成的预防与护理现状

摘要：下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢。DVT发生的主要原因是血流缓慢、静脉壁破损及血液高凝状态，骨科患者术后DVT发生率较高，是由于患者长期卧床，肢体活动受限，使血液处于相对滞缓状态，导致静脉回流障碍。如果一旦发生，可导致下肢功能部分或完全丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞。通过针对DVT发生的危险因素，在患者所处病程的不同阶段：术前、术中、术后及出院后，从心理、饮食、、肢体功能锻炼、辅助器械及药物的使用等等多个方面，给予必要的积极地护理干预，完全可以有效地预防和降低DVT的发生，从而达到减轻患者痛苦，促进早日康复的目的。

关键词：下肢深静脉血栓形成；预防护理

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，引起的静脉回流障碍性疾病[1]。DVT在骨科术后患者的发病率约为40～70%[2]，且呈逐年上升的趋势。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢，并可发生在下肢深静脉的任何部位。肺动脉栓塞（pulmonary emblolism，PE）是DVT所引发的严重并发症，也是临床猝死的常见原因之一，对骨科手术患者施以有效的预防与护理措施，降低DVT发生的风险，是近年来研究和探讨的热点。

1相关因素

1.1主要原因 早在19世纪 Virchow率先提出静脉血栓形成的三大因素：静脉壁损伤、静脉血流缓慢和血液高凝状态。近年来，大量临床与实验观察显示：上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成[3]。

1.1.1静脉血流滞缓 血液流速缓慢或产生涡流时，血小板会沉积粘附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了凝血所必需的浓度时，便导致血栓的形成。骨科手术患者导致血流缓的因素包括[4]：①手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；②手术中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使血流缓慢；③手术时间长，止血带应用，术中头高脚低，影响下肢血液回流速度；④术后下肢特定，早期肢体制动，同时伤口疼痛使下肢活动受限，患者长期卧床使下肢肌肉处于松弛状态，肌泵作用减弱，导致血流缓慢，静脉瘀滞。

1.1.2静脉壁的损伤 正常状态下静脉内膜表面会覆盖有糖蛋白、肝素等成分，不仅具有抗凝作用还可防止血小板的粘附。当静脉壁破损时，会使静脉壁胶原，释放凝血因子 Ⅲ、组织凝血活素等多种活性物质，释放启动外源性凝血途径，并使血小板粘附、聚集从而导致血栓形成。骨折患者血管损伤、贫血、输库存血、术中术野暴力牵拉等均可引起静脉血管的损伤[5]。

1.1.3血液高凝状态 创伤、失血、脱水均可造成血液浓缩，使血小板相对增多，粘附性增强；骨科骨折手术患者因创伤、术中和术后组织损伤引起血小板聚集能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。此外术后大剂量应用止血药物，以及抗凝治疗不当均可使血液呈高凝状态。

1.2年龄、基础病因素 DVT可发生在任何年龄，但随着年龄的增长，DVT的发病率明显升高。吴晨光等[6]对3856例骨科手术患者发生DVT的危险因素进行分析指出，包括年龄≥55岁、体重指数≥36kg/m2、甘油三酯≥1.6mmol/L、D-二聚体含量≥500μg/L、合并高血压/糖尿病和既往静脉曲张病史等均为原发性危险因素， 会导致患者发生DVT的风险大幅度增加。刘启芬等[7]报道高龄合并心血管疾病、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、既往DVT发病史、下肢浅静脉曲张及损伤等是形成DVT的高危因素。

1.3某些刺激性药物的使用 骨折患者因为手术以及创伤、骨折康复需要静脉输注多种药物。然而在静脉内输注各种有刺激性的药物和溶液，如甘露醇、硫酸镁等均存在对静脉血管内壁不同程度地刺激，容易导致静脉内血栓形成[8]。

1.4肢体制动 骨科下肢骨折患者手术制动、术后特殊要求、长期卧床等因素导致静脉血液回流受阻、血液缓慢，均增加了DVT的发生率。一份尸检报告证实：在卧床0～7 d死亡的患者中15%被发现存在DVT，而2～12 w者则高达为79%～94%。术前即采取制动者，术后发生DVT的机率增加2倍[9]。长时间卧床，下肢活动减少，致使下肢肌肉泵作用减弱和血管舒缩反射减退，导致外周静脉扩张、血流缓慢，再加上创伤后血液处于高凝状态，这些都易导致血栓形成。

2护理干预

近年来文献报道，骨科术后患者深静脉血栓形成（DVT）的发病率有增加的趋势。血栓形成的后遗症轻者会出现继发性浅静脉曲张，严重会影响患者的工作与生活，甚至导致截肢而致残；偶尔还会出现血栓脱落、肺栓塞，重者可立即心脏骤停，导致死亡。

临床实践证明，深静脉血栓的发生是可以预防的，Randelli等报导[10]膝/髋关节置换术的患者经过预防干预后DVT发生率由31%降至18.1% ；国内徐燕[11]报导：骨科手术患者采取预防性护理干预措施后DVT发生率由18.9%下降为3.7%。

2.1术前护理

2.1.1心理干预 由于DVT大多发生比较突然，患者易对静脉血栓的发生和预后产生恐惧、焦虑的心理。护理人员应对深静脉血栓形成加以重视，加强评估，做好高危人群的健康教育，使其认识到术前及术后预防DVT的重要性；以和蔼可亲的态度，通俗易懂的语言与患者进行主动沟通交流，耐心讲解DVT发生的原因、过程、预后及注意事项，消除患者消极情绪，提高其治疗依从性[12]。

2.1.2饮食护理 指导患者多饮水，最少2000ml～2500ml/d；低盐、低脂饮食以降低血粘度；进食清淡易消化、富含粗纤维食物，保持大便通畅，避免便秘，减轻腹胀以及乙状结肠蓄便压迫对下肢深静脉回流的影响。吸烟患者术前告知患者戒烟，使之知道烟中的尼古丁能使血管收缩，加重DVT形成的危险[13]。积极控制与治疗高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病等合并症。