机械通气并发呼吸机相关性肺炎临床分析

【摘要】 目的 探讨机械通气并发呼吸机相关性肺炎（VAP）的相关因素及致病菌谱。方法 对笔者所在医院74例机械通气患者并发46例VAP的病例资料进行分析。结果 机械通气患者中并发VAP发生率为62.2%，并发VAP的平均时间为（5.5±2.5） d,机械通气每增加1 d其VAP的发生率增加（4.7±2.0）%。有慢性基础病者发生率为90%；无慢性病史者发生率为51.9%。下呼吸道分泌物中培养出致病菌者41例，其中有2种致病菌感染者11例，占26.8%，以革兰氏阴性杆菌感染为主（69.2%）。结论 VAP与机械通气时间呈正相关，有慢性基础病患者发生率较高，致病菌以革兰氏阴性杆菌为主。

【关键词】 呼吸机相关性肺炎(VAP); 机械通气； 通气时间； 革兰氏阴性杆菌

呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气过程中常见的严重并发症，目前已引起临床医生的极大关注。预防和减少VAP的发生，可以大大地提高抢救成功率及缩短机械通气时间。为了更好地探讨VAP发生的相关因素，现对笔者所在医院近年机械通气并发VAP患者资料进行分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2005年1月～2009年12月住院的74例机械通气患者及并发VAP 46例患者资料进行分析。74例机械通气患者中男35例,女39例；年龄16～74岁,平均33.5岁。有慢性基础病者20例，其中慢性阻塞性肺病8例、糖尿病肾功能不全6例、脑血管意外5例、肺癌1例。无慢性基础病者54例（以有机磷农药中毒病例为主）。机械通气并发VAP患者46例，其中男21例,女25例；年龄17～74岁,平均35.6岁。

1.2 诊断标准 采用中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP诊断标准［1］：（1）机械通气时间≥48 h，若拔管者在48 h以内发病；（2）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）发热；（4）肺实变体征和（或）湿性音；（5）WBC≥10×109/L或

1.3 方法 对本组46例VAP及同期笔者所在医院74例机械通气患者的病例资料进行分析。分析机械通气与VAP发生的时间关系，慢性基础病与VAP的相关性并进行统计学处理。VAP临床诊断明确后，均用无菌吸痰管抽吸下呼吸道分泌物置于无菌试管中送细菌培养检验，并对感染菌群进行分析。

2 结果

2.1 机械通气时间与呼吸机相关性肺炎的相关性 见表1。

为(5.5±2.5) d,从机械通气第3~8 d,每增加1 d其VAP的发生率增加(4.7±2.0)%

2.2 有慢性基础病者行机械通气与呼吸机相关性肺炎关系 机械通气患者共74例中有慢性基础病者发生VAP 18例，发生率为90%，其中慢性阻塞性肺病8例发生VAP 8例、糖尿病肾功能不全6例发生VAP 6例、脑血管意外5例发生VAP 4例。无慢性病史者发生VAP 28例，发生率为51.9%。两者比较差异有统计学意义(P

2.3 呼吸机相关性肺炎致病菌种类 46例VAP患者下呼吸道分泌物培养有41例为阳性结果，单一细菌感染者30例（73.2%），两种致病菌混合感染者11例（26.8%）。在所有52株致病菌中革兰氏阳性球菌16株（30.8%），其中金黄色葡萄球菌10株，表皮葡萄球菌6株。革兰氏阴性杆菌36株（69.2%），其中铜绿假单胞菌13株，不动杆菌属11株，肺炎克雷伯杆菌9株，大肠埃希菌3株。

2.4 患者治疗结果 针对病原学检测结果合理选择抗生素治疗，46例VAP患者中，成功脱机37例（80.4%）；病死9例（19.6%）。有慢性基础病20例中病死7例（77.8%）；无慢性病史54例中病死2例（22.2%）。两组病死率差异有统计学意义（P

3 讨论

机械通气并发VAP的原因较复杂，综合相关因素有：（1）机械通气时间过长：研究发现机械通气时间是影响VAP发生的重要因素［2］。VAP发生率随机械通气时间延长而相应增加，机械通气患者由于气管切开或气管插管避开了上呼吸道的正常屏障，消弱咳嗽反射和纤毛运动，气管导管气囊以下部位常积聚许多分泌物，使致病菌极易进入支气管肺组织，呼吸机回路管道内的细菌随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进入气道，因此机械通气时间越长VAP的发生率越高。（2）由于严重的基础疾病使机体免疫防御机制下降。本组观察合并有慢性基础病史者20例中80%发生VAP,说明患者的基本体质与感染的发生密切相关。（3）病原菌数量多、毒力强或具广泛耐药性，并通过开放的人工气道直接进入下呼吸道，超过了机体的防御能力。（4）其他部位感染通过血道或淋巴道传染至肺，或肠道菌群迁移［3］。研究显示,院内感染致病菌株的变迁总趋势是革兰氏阴性杆菌明显增加,因此,在应用抗菌素防治VAP时,应当考虑致病菌株的这种变迁。

对上述相关危险因素应采取下述措施:（1）呼吸机管道、吸痰管、湿化器等诊疗器械严格消毒。（2）医护人员注意无菌操作，缩短机械通气和人工气道留置时间，避免呼吸道局部应用抗生素，避免全身长期应用广谱抗生素。（3）机械通气过程中，患者应经常保持能耐受的半卧，以减少胃食管反流。（4）加强对原发病的治疗及支持疗法，提高机体免疫力，待病情稳定争取早日拔管，可以减少或防止VAP的发生。

参考文献

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志，1999，2（4）：201-203.

［2］ 任秀芬，刘雅峰，陈一之.机械通气与相关性肺炎的关系分析.社区医学杂志，2006，4（9）：3-5.

［3］ 李景吾，陈潮钦，王少彬，等.机械通气患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭与预后.中华医院感染学杂志，1999，9（3）：129-131.

（收稿日期：2010-10-20）

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