微创穿刺引流术治疗高血压脑出血186例疗效观察

[中图分类号]R743.34　[文献标识码]B　[文章编号]1672-4208(2010)15-0070-02

高血压性脑出血年发生率大约为14～15／10万，约占脑血管疾病的1／3，死亡率却占脑血管疾病的首位，多发生于50～60岁有高血压动脉硬化的患者，保守治疗的死亡率仍高达40％～70％。寻找有效的手术治疗方法，提高治愈率，减少残死率极为重要。微创手术成为目前高血压脑出血治疗的发展方向。对血肿进行微创手术治疗，用最小的创伤、较短的时间、彻底地清除出血，以改善患者的预后和生存质量。笔者自2006年3月～2009年12月共收治318例高血压性脑出血患者，其中186例行微创手术，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组186例，其中男101例，女85例，年龄54～79岁，平均63.2岁。均有高血压病史，同时CT或MRI检查明确为脑内血肿术前患者均无脑疝表现，破入脑室者同时行脑室外引流术。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5分7例，6～8分91例，9～12分73例，13～15分15例。发病至手术时间：6h～5d，平均15.6h。出血部位及血肿量：内囊92例，外囊76例，顶枕叶18例。根据多田公式(T=π／6×L×S×slice)计算出血量22～60ml，平均36ml。

1.2手术方法所有病例均采用局部麻醉方式，烦躁者术中适量应用镇静剂。根据患者术前的头颅CT，以眼眶上缘至外耳道连线为基线，画出血肿最大层面的头皮穿刺靶点，标出侧裂血管、中央沟等重要结构的体表投影，将电极片上金属扣对准穿刺靶点，贴于头皮上。重新进行头颅CT扫描，如扫描中未见金属扣影像，可以金属扣为中心，分别向上下各扫描数层，了解血肿与金属扣的位置关系，以利于确定穿刺靶点。所确定的穿刺靶点往往是距血肿最大层面垂直距离最近的点，所以在锥颅及置管时，术者只要掌握好深度，垂直于大脑矢状面操作即可，通过血肿抽吸陈旧性积血，一般能清除血肿量的20％～30％，然后残腔用3ml生理盐水+尿激酶3万u留置夹管，2h后开放持续引流，每天用尿激酶冲洗1次。经复查CT见血肿排出80％以上，一般3～7d即可拔管。术后行控制血压、脱水、扩张脑血管等常规治疗，预防并发症。

1.3日常生活能力(ADL)分级评定I级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可行走；Ⅳ级：卧床但保持意识；V级：植物生存状态。将I～Ⅲ级的患者作为恢复组，Ⅳ～V级的患者作为重残组，死亡的患者作为死亡组，分别计算。

2　结果

恢复组123例，重残组52例，死亡组11例，其中4例死于大量脑出血且严重脑疝，2例死于窒息，2例死于肺部并发感染，3例死于并发消化道大出血。脑CT复查微创术明显减轻脑出血后脑水肿，明显减轻脑出血后的占位效应。

3　讨论

3.1手术病例的选择笔者认为，出血量在22～60ml，意识障碍较轻，排除颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿及凝血机制障碍者；或患者年老体弱，不能耐受全麻开颅或家属不能接受全麻开颅手术，适宜行钻孔手术；术前应根据患者全身情况综合考虑，只要没有绝对手术禁忌证，采用微创术尺度可适当放宽，以争取好的疗效。

3.2手术时机临床根据手术时机的不同分为超早期(发病6h以内)，早期(发病7-48h)及延期手术(发病48h以后)。一般高血压多在1-2h即停止，6～7h就形成血肿。占位效应及血肿分解产物的神经毒作用可以加重病情，24～48h脑水肿达高峰。使血肿周围正常的脑组织坏死、血管周围性出血、海绵样变性及组织水肿并逐渐加剧。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损伤越严重，致死、致残率就越高。神经组织在遭受长时间的严重损害后即使手术解除压迫，其继发损害仍在继续。有学者认为超早期手术治疗可使脑组织继发损害降至最低程度，但此期间微创手术引起再出血的可能性较大，所以笔者倾向于发病6～24h为手术的最佳时机。对于发病24h后的患者，尽管继发脑损害已经发生，但是手术对于降低颅内压，加快患者意识恢复，减少并发症仍有重要意义。

3.3手术关键术前穿刺靶点的确定是该类手术成功与否的关键之一，以往在术中操作时，即使在CT下定位，由于每张CT片OM基线不一定标准，术后复查CT，引流管的位置也可能不是术前选择的靶点的位置，甚至穿到了血肿的边缘，影响引流效果。所以穿刺方向只有通过术者对CT片的理解后，自行确定，缺乏必要的客观依据。我们试用电极片上的金属扣作为标记物定位，通过CT片上显影的金属扣，确定距离血肿最大层面垂直距离最近的点，进一步印证了穿刺点的准确性，基本解决了由于患者不能合作；医师未摆好头位；扫描可能不是从标准的OM线平面开始，而且伴有头部左右及前后方向上的倾斜，扫描出的CT片不对称，给定位造成困难和误差等不利因素。即使标记物未在最近穿刺点处，或其下有脑膜中动脉、侧裂血管等重要结构走行，也给医师重新调整穿刺点提供了客观的依据，提高了手术成功率。

3.4并发症及防治措施(1)颅内积气：主要是血肿抽吸或碎吸时血肿腔内造成负压，空气进入，负压要控制在0.034kPa，引流袋放置一定高度(5-20cm)。(2)发热：大多数患者术后持续出血发热，主要强调应用冰块降温，保护脑功能。(3)低颅压：多见于脑室引流时引流袋放置偏低，引流脑脊液过多。(4)术后在出血或持续出血：是微创穿刺清除颅内血肿的最常见并发症，其发生率为12％～15％，如操作不当极易再出血。因此，我们认为微创手术过程中，适度镇静，维持相对的高颅压、低血压，收缩压应控制在130～180mmHg，舒张压控制在70～110mmHg，同时保持血压稳定减少波动有利于止血，预防血肿再扩大，并利于血肿清除引流。(5)术后感染：术后感染是脑出血常见的并发症，因此，严格按照无菌技术操作手术，选择好微创手术禁忌证，术后长期卧床的患者注意呼吸道通畅，选择较好抗生素使用是关键。

3.5尿激酶的作用尿激酶是一种纤溶酶原激活剂也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂。有较强溶解血肿的能力，还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，能溶解血块、无抗原性、不良反应小、可反复应用等优点。尿激酶在血液中可被血浆α－巨球蛋白抑制活性，局部应用效果更好，根据尿激酶的作用特点，应用稀释后的尿激酶冲洗、引流，血肿能较完全排空。

3.6手术目的高血压性脑出血手术的主要目的不是为了止血，而是清除颅内血肿，解除受压的脑组织，降低颅内压，减轻继发性脑损害。任何手术方式，都应以对脑组织造成最小创伤为前提。而开颅血肿清除术，弊大于利，近年来已成为国内专家的共识。微创手术方法很多，主要包括：小骨窗开颅显微手术、神经内窥镜手术、“锁孔”手术、立体定向手术及椎颅血肿碎吸术、穿刺引流液化术。根据目前基层医院的条件，我们通过比较研究发现，微创穿刺引流术治疗脑出血具有疗效好、费用低、治愈率高的优点。