经腹鞘膜内子宫切除术482例临床分析

【摘要】目的：探讨经腹鞘膜内子宫切除术（CISH）的临床应用价值。方法：对因子宫良性病变而施行子宫切除术病例进行回顾性分析。其中经腹CISH 482例，经腹全子宫切除术110例。结果：经腹CISH手术时间短，术中出血少，排气时间短，术后病率少（P

【关键词】子宫切除术；方法；术后性生活

文章编号：1009-5519（2008）16-2436-02 中图分类号：R71 文献标识码：A

现将2006年8月~2007年12月我院完成的482例腹部鞘膜内子宫切除术（CISH）与同期110例因良性病变而行传统全子宫切除术作对照分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料：2006年8月~2007年12月我院施行了腹部CISH 482例，为腹部CISH组，同期因良性病变施行了经腹全子宫切除术110例，为全宫组，两组病人在年龄、病种、子宫大小、盆腔方面情况及腹部手术史情况方面基本相同，经统计学处理无差异性。两组病人术前均行宫颈细胞学检查或宫颈病检排除了子宫恶性病变，如有子宫内膜异常改变或阴道异常出血者均行诊刮术排除了子宫内膜恶性病变，术前常规检查血、尿常规、肝肾功能、胸透及心电图正常，无手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 腹部CISH组：常规阴道准备后，术中取膀胱截石位，采用下腹部纵切口或横切口，按常规次全子宫切除术处理圆韧带，双附件及卵巢固有韧带，打开膀胱腹膜返折，略下推膀胱，暴露子宫动脉，双股0号可吸收线在宫颈内口水平缝扎子宫动脉上行支，较短可吸收线打结后剪断，较长可吸收线不打结绕过宫颈后方再以同样方式缝扎对侧子宫动脉，长线仍不打结，留置待用，短线打结后剪断，结扎线上0.5~1 cm处离断宫体，术者或助手转阴道手术，宫颈抓钳抓持宫颈阴道3度、9度部处，选用WISAP德国公司生产的子宫剜切器及内凝棒，盆腔直视下将引导棒经宫颈外口插入宫颈管，将校正管套入导引棒，据宫颈直径、宫口松紧选择切割鞘（15 mm，18 mm，20 mm）将切割鞘套入校正管，顺时针方向旋转，剜除宫颈中心部分，阴道内抽出剜除宫颈组织，宫颈鞘管残腔经阴道以内凝棒内凝止血，阴道操作完毕。以盆腔内留置的长可吸收线捆扎宫颈残端腹侧，并加固缝扎残端数针，彻底止血后，盆腔腹膜间断缝合数针。

1.2.2 全宫组：传统的全子宫切除法，阴道准备及手术操作步骤均按常规方式进行操作。

2 结果

2.1 两组手术情况见表1。

对比资料显示，腹部CISH组与传统的全子宫切除组相比，手术时间明显缩短，术中出血明显减少，排气时间明显缩短，术后病率明显减少（P

2.2 术后随诊：两组病人术后3月及6月门诊常规随诊，腹部组术后性生活无差异者434例（90.09%），全宫组术后性生活无差异者71例（64.54%），两者有显著性差异（P

腹部CISH组3例病人出现宫颈轻度糜烂，微波治疗后好转，其余随诊病人宫颈外观光滑，无肉芽组织生长，宫颈均较术前有所缩小，无宫颈积液，盆腔柔软。全宫组有2例病人出现阴道残端肉芽生长，激光治疗后好转，其余随诊病阴道残端均愈合良好，盆腔柔软。

腹部CISH组有5例病人出现宫颈出血（均在术后15~30天内出现），经双氧水阴道冲洗，碘仿纱条及纱布局部压迫后血止。全宫组有1例病人出现阴道残端出血（术后14天），压迫局部止血后好转。两组残端出血率差异无显著性（P>0.05）。

3 讨论

目前子宫切除方式各种各样，可经腹经阴道或腹腔镜下完成。宫颈处理方式不一，有全子宫切除术、次全子宫切除术及鞘膜内子宫切除术。传统的全子宫切除术由于离断了主韧带及骶韧带，削弱了盆底组织的支持力，破坏了阴道的完整性，易发生阴道壁脱垂，术后阴道缩短3~4 mm，阴道血供减少，对病人生理和生活均有不良影响，次全子宫切除术虽然避免了全子宫切除术的上述缺点，但术后宫颈残端有发生癌症可能。腹部CISH鉴于传统的次全子宫切除术和全子宫切除术各有各的优缺点，综合其优点，避免其缺点，是近年来重新崛起的手术方式。其手术设计合理，手术操作简单，手术中主韧带、骶韧带均不离断，子宫动脉下行支未切断，避免损伤膀胱和输尿管，术中出血少，盆腔支持力强，阴道长度和宽度无改变，防止了术后阴道壁脱垂的发生，对影响小，术中切除了容易发生病变的宫颈鳞-柱状交界部，避免了宫颈残端肿瘤及宫颈癌的发生，子宫创面小、膀胱创面少、盆腔血肿及感染机会减少，术后病率降低。

腹部CISH组由于其术式的设计，宫颈残端有出血的可能，我们的体会是选择适当的切割鞘。切割鞘过小，宫颈管黏膜及移行带不能完整切割；切割鞘过大容易引起子宫动脉分支的损伤出血。宫颈鞘管残腔内凝时间及温度适宜（120 ℃，1分钟），内凝时间太短，不能有效止血；内凝时间太长，组织破坏过多，痂皮过厚，宜波及深部血管，痂皮脱落时，子宫动脉分支易暴露出血。在开展手术的初期，由于切割鞘选择不合适，内凝时间过长，痂皮普遍较厚，宫颈残端出血较多，随着临床经验的积累，其发生率亦明显下降。

腹部CISH还应重视宫颈残端病变问题，所有病人术前均应常规行宫颈排癌检查，可有效减少宫颈残端癌发生。生殖器恶性病变是CISH的手术禁忌证[1]，虽然宫颈旋切已去除了最易癌变的鳞-柱状交界组织，但不能保证完全切除宫颈腺体，8%患者有宫颈腺体残留[2]。我院由于宫颈外鞘阴道部分采用的是内凝止血而非缝扎止血，宫颈残腔腺管更接近生理状态，引流较通畅，加之盆腔腹膜为间断缝合，有效避免了宫颈管黏液性积液的发生。

腹部CISH手术设计合理，手术方式简单，膀胱腹膜返折下推少，盆腔粘连对操作影响较小。病人肥胖操作较困难、合并有慢性宫颈炎病人、盆腔发生粘连时、尤其当子宫内膜异位症造成宫颈周围粘连时选择该术式更易完成，愈合好，可部分取代全子宫切除术。腹部CISH较腹腔镜CISH适应证广，子宫大小、盆腔粘连对操作影响小，腹部CISH对术者及仪器要求低，手术费用低，又具有腹腔镜CISH创伤较小、恢复好、性生活满意度高的部分优点，对开展腹腔镜CISH有困难的，不失为一种好选择。

参考文献：

[1] 姚书忠.腹腔镜子宫切除术[J].实用妇产科杂志，2002，18：72.

[2] 李 斌，张 军，祁卫玲.腹腔镜辅助式子宫切除（60例）[J].中国内镜杂志，2000，6（1）：7.

收稿日期：2008-04-18