立足居民需求做强基层卫生服务

建于1952年的北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心，一直秉承把社区居民的呼声作为“第一个信号”，把社区居民的需求作为“第一个办到”，把社区居民的满意作为“第一个目标”的服务理念，力求创建和谐健康社区，做好社区居民的“健康守门人”从2007年8月起，太阳宫社区卫生服务中心接管香河园社区卫生服务中心后，便开始了“一套班子，两套人马”，统筹管理、独立运营的管理模式。这样的模式既能实现资源整合、优势互补，又能达到节约开支、优化管理的目的，但也给管理者带来了挑战。面对挑战，中心主任白勇涛告诉记者，要做全、做大、做强基层医疗服务，成为服务好、质量好、医德好，群众满意的社区卫生服务中心，任重道远。配合基本医疗服务，中医药服务遍地开花

在中心的发展方面，白勇涛主任颇有心得，居民的需求是中心发展的动力。据白勇涛主任介绍，2013年1～6月太阳宫社区卫生服务中心门诊总量是116717人次，同比增长7.5%；香河园社区卫生服务中心2013年1～6月门诊总量为45049人次，同比增长71.04%。这样振奋人心的增长数据，有50%是基于中心开展的中医专科特色服务。

在这个数据增长的背后，是白勇涛主任带领团队克服重重困难得来的。由于两个中心自身客观条件的限制，在狭小的空间内，全面开展与基本医疗服务内容相关的中医药特色服务，难度可想而知。但就在这样的条件下，中心还是力争能够全面开展中医特色服务，秉着时刻以患者为中心的理念，为患者带来更多便利。

白勇涛主任告诉记者，“现在2个中心不仅设有中医科室，而且开展了中医康复、针灸、推拿、艾灸、中医药浴等特色诊疗项目，从治病、防病与养生等多角度来满足居民需求，并受到广大居民的认可。为了方便居民需求，中心还增加了中医医生进家庭巡诊的服务。此外，香河园社区卫生服务中心的中医科室正在积极准备申报“北京市中医示范基地”。

为了尽可能地满足居民不同需求，在辖区内的站点，均有中医定期巡诊，并且同时配有一位中医康复医生。另外，中心返聘退休的中医专家坐诊，在满足了居民需求的同时也起到师承学习的作用。

重视人才梯队建设，老、中、青各有所长

两个中心目前拥有职工187人，已经形成老、中、青人才梯队。在全科、内科、外科、中医科、妇科、康复科、口腔科等科室都配有经验丰富的医师，保证患者在中心就诊时能感觉到确实有一定的专业技术水平。拥有这样一支完整的人才队伍成为中心稳步发展的无形财富。

在其他基层医疗机构都在为人才招不来、留不住所困惑时，白勇涛主任是怎么抓住人才的呢？记者在采访中得知，中心在人才建设方面下了很大功夫。为了提升诊疗，中心分批派遣医务人员到中日医院、朝阳医院等大医院进修学习，这批医务人员目前已经进修完成并成为中心的骨干力量。对于年轻医生，中心定期开展医师规范化培训以及全科医生规范化培训。这为中心不断提升医疗品质提供了有力保障。

做好网底建设，实现区域双向转诊

目前，社区诊疗仍以常见病、慢性病、多发病为主。因此，在保证诊疗水平不断提高的同时，做好医疗、预防、保健、康复、健教、计划生育“六位一体”的公共卫生服务尤为重要，这不仅是居民医疗健康的需求，更是政府主导社区医疗机构公益性的体现。

对此，白勇涛主任表示，中心在立足常见病、多发病、慢性病的预防与治疗的同时，将继续加强社区的疾病控制、预防保健、精神卫生、应急急救等网底建设工作。

随着就诊患者的增加以及百姓健康服务需求的提高，目前中心的医疗用房、硬件设施和设备已不能满足日益增加的业务需求。白勇涛主任坦言，由于辖区内无二级医院及康复院、护理院，中心自身面积受限，无法切实做好与三级医院的患者转诊等工作，当务之急是做好基层医院网底建设工作。同时做强信息化建设，实现病历与大医院同步，做好双向转诊工作。据悉，在朝阳区卫生局的统筹安排与协调下，中心的新院即将落成，这也更加有利于中心做强基层卫生服务。

E.血常规

【答案】C

【解析】本病例考虑为股疝嵌顿，引发肠坏死、穿孔。应行立位腹部X线平片，看有否膈下游离气体。

32.可能的诊断是

A.急性输卵管炎

B.急性盆腔炎

C.卵巢囊肿蒂扭转

D.肠破裂

E.膀胱破裂

【答案】D

【解析】现有体征为下腹疼痛，肌紧张，叩诊肝浊音界缩小，肠鸣音消失。支持肠破裂引发腹膜炎。

33.下列处置中，错误的是

A.严密观察血压，如有下降即行手术治疗

B.禁食，静脉输液

C.积极术前准备

D.胃肠减压

E.使用抗生素

【答案】A

【解析】应积极做术前准备，尽早手术

不必等待血压下降后再手术。【K型试题】（34～37题共用备选答案）

A.疝内容物为部分肠壁

B.疝内容物易回纳入腹腔

C.疝内容物不能完全回纳入腹腔

D.疝内容物有动脉性血循环障碍

E.疝内容物被疝环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍

34.上述各项符合绞窄性疝的是

【答案】D

【解析】疝内容物有动脉性血循环障碍，进一步导致缺血、坏死，为绞窄性疝。

35.上述各项符合易复性疝的是

【答案】B

【解析】疝内容物很容易回纳入腹腔，为易复性疝，正常疝多为此类。

36.上述各项符合嵌顿性疝的是

【答案】E

【解析】疝内容物被疝环卡住，不能还纳，为嵌顿疝。可以看为绞窄性疝的前期（无动脉性循环障碍），一旦出现供血障碍则为绞窄性疝。

37.上述各项符合难复性疝的是

【答案】C

【解析】疝内容物不能完全回纳入腹腔为难复性疝。

【腹部闭合伤】临床表现

腹痛 伤后有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位。

恶心、呕吐、腹胀 空腔脏器破裂，内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心、呕吐。细菌性腹膜炎发生后，呕吐、腹胀是肠表现。

休克表现 如果伤及内脏，则随着出血量的增加，脉搏又逐渐加快、变弱，血压也随之下降，最后出现休克。胃肠道破裂对脉搏、血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂，腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激，早期出现脉率加快、血压下降等休克表现。回肠、结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压、脉搏改变。

腹膜刺激征 除单纯脾破裂对腹膜刺激较轻外，其他腹内脏器伤有较明显的腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征。压痛最明显处常是损伤所在部位。

肝浊音界消失 肝浊音界消失多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。

移动性浊音 伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据。

肠鸣音减弱或消失 早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。

实质性脏器损伤 腹痛+内出血征象（休克、移动性浊音）后期出现血性腹膜炎征象。

注意：肝损伤腹膜炎征象较早出现！

空腔性脏器损伤 恶心、呕吐+腹膜炎征象（弥漫性腹膜炎、肝浊音界消失、肠鸣音减弱或消失）。

腹部损伤的诊治程序

有无内脏损伤？ 发生内脏损伤的7个警示点：①早期出现休克。②持续性剧烈腹痛。③出现明显的腹膜刺激征。④表现出明显的内出血征象。⑤出现气腹征象和腹腔积液（血）征象。⑥有便血、呕血、尿血。⑦直肠指诊发现前壁有压痛、波动或指套染血。

什么是内脏损伤？ 实质性脏器如脾、肝、胰、肾；空腔性脏器如小肠、胃、结肠。以下几点表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤：②有排尿困难、血尿、外阴或会牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；③有季肋部肋骨骨折或膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见

是否为多发伤？ ①腹内某一脏器有多处破裂。②腹内有>1个脏器受到损伤。③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。

急救与治疗原则

非手术治疗指征 经各项检查未能确定有无腹内脏器损伤，而伤员生命体征尚平稳者；诊断明确的轻度单纯性腹内实质脏器损伤，伤员生命体征平稳

严密观察病情变化 对腹部损伤患者进行严密观察的内容：①每15～30分钟测定1次呼吸、脉搏、血压。②每30分钟检查1次腹部体征。③每30～60分钟测定1次红细胞、血红蛋白和m细胞比容。④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗。

对腹部损伤患者进行严密观察期间应做到“三不”：①不随便搬动伤员；②不注射止痛剂；③不给饮食。

对腹部损伤患者进行严密观察期间应进行以下处理：①积极补充血容量；②应用广谱抗生素；③胃肠减压。

剖腹探查手术

剖腹探查指征 ①腹痛和腹膜刺激征进行性加重者。②肠蠕动减弱或消失，腹胀明显者。③全身状况恶化，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。④膈下有游离气体表现者。⑤红细胞计数进行性下降者。⑥血压进行性下降，积极抗休克治疗情况无好转者。⑦腹腔穿刺抽出不凝血、胆汁或胃肠内容物者。⑧胃肠出血不易控制者。

探查程序 肝、脾膈胃、十二指肠、空回肠、结肠盆腔胃后壁、胰。

处理顺序 先处理出血性损伤，后处理穿孔性损伤：结肠、回肠、空肠、胃。

【扩展知识】

常用的辅助检查方法

诊断性腹腔穿刺或灌洗可靠率>90%。

注意事项：①穿刺前让患者向穿刺侧侧卧位5分钟。②穿刺点4个：脐与髂前上棘连线的中、外1/3交界处左右各一，经脐水平线与腋前线相交处左右各一。③实验室检查：胰液或胃十二指肠损伤，穿刺液淀粉酶升高，实质性脏器损伤，穿刺液血不凝。

灌洗液阳性指征：①肉眼见为血性、胃内容、尿液；②镜下红细胞>100×109/L，白细胞>0.5×109/L；③淀粉酶>100 Somogyi单位；④涂片发现细菌。

影像学检查

X线检查：腹腔游离气体。①立位：膈下新月形阴影（立位10分钟后，可显示>50 ml气体。）；②侧卧位：“穹隆征”，“镰状韧带征”；③仰卧位：“双肠壁征”。

B超：简单，可重复。对实质性脏器损伤分辨率较高。

CT：对实质性脏器损伤分辨率较高。

选择性血管造影，动脉相造影剂外漏。

【练习题】

1.腹部损伤患者观察期间。按常规要求，每次检查腹部的间隔时间为

A.30分钟

B.35分钟

C.40分钟

D.45分钟

E.50分钟

【答案】A

【解析】对腹部损伤患者进行严密观察的内容：①每15～30分钟测定1次呼吸、脉搏、血压。②每30分钟检查1次腹部体征；③每30～60分钟测定1次红细胞、血红蛋白和血细胞比容。

2.某伤员肋骨骨折合并脾破裂和休克，其抢救处理的顺序应该是

A.肋骨牵引固定处理脾破裂抗休克

B.肋骨牵引固定抗休克处理脾破裂

C.抗休克处理脾破裂肋骨牵引固定

D.抗休克肋骨牵引固定处理脾破裂

E.处理脾破裂肋骨牵引固定抗休克

【答案】C

【解析】本病例的抢救处理顺序：先抗休克，同时手术处理脾破裂，其后再处理肋骨骨折。

3.为某腹部闭合性损伤伤员行剖腹探查手术，开腹后，应该首先探查的脏器是

A.融肌

B.肝、脾

C.胃、十二指肠

D.空、回肠

E.结肠

【答案】B

【解析】腹部闭合性损伤若行开腹探查手术，探查的顺序为：肝、脾膈胃、十二指肠、空回肠、结肠盆腔胃后壁、胰。

4.腹部损伤患者观察期间所行的处理，错误的是

A.不随便搬动伤员

B.不给饮水

C.不给予抗生素

D.不给进餐

E.不注射止痛剂

【答案】C

【解析】腹部损伤患者观察期间所行的处理包括：①积极补充血容量；②应用广谱抗生素；③胃肠减压。

5.腹部损伤患者行剖腹探查术的指征，应除外的是

A.腹痛和腹膜刺激征进行性加重

B.肠蠕动减弱或消失，腹胀明显

C.白细胞计数进行性下降

D.全身状况恶化

E.血压进行性下降

【答案】C

【解析】腹部损伤患者行剖腹探查术的指征中有一条为红细胞计数进行性下降，而不是白细胞计数进行性下降。

6.关于腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现描述正确的是

A.全身感染症状

B.腹膜刺激征

C.胃肠道症状

D.气腹征

E.肠麻痹

【答案】B

【解析】腹部空腔性脏器损伤最突出的临床表现是弥漫性腹膜炎。

7.腹部闭合性损伤时。下列哪项不支持腹腔内脏损伤的诊断

A.早期出现休克

B.移动性浊音（+）

C.有气腹征

D.腹膜刺激征

E.肠鸣音活跃

【答案】E

【解析】腹部实质性脏器损伤最突出的临床表现是内出血，后期则表现为血性腹膜炎、空腔性脏器损伤，开始即表现出腹膜炎征象。可见不论是哪一类脏器损伤，肠鸣音都应该减弱或消失，而不应该活跃。

8.腹部闭合伤，确诊有无内脏伤最简便、最可靠的检查方法是

A.B超

B.CT

C.白细胞计数

D.X线照片

E.腹腔穿刺

【答案】E

【解析】最可靠的检查方法是诊断J生腹腔穿刺，其阳性率可达90%。

9.腹部损伤时作诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，最可能的诊断是

A.前腹壁血肿

B.误穿入腹腔血管

C，空腔脏器破裂

D.实质性器官破裂

E.后腹膜间隙血肿

【答案】D

【解析】腹部损伤时作诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，最可能的诊断是实质性器官破裂。

10.下列哪项对腹膜刺激最轻

A.血液

B.胰液

C.肠液

D.胆汁

E.胃液

【答案】A

【解析】肠、胰腺、肝脏、胃受损伤后，其内各处的消化液会流入膜腹腔内，均可引起严重腹膜刺激征，而血液对腹膜刺激最轻。

11.在腹部损伤有腹内脏器损伤时，诊断性腹腔穿刺的诊断阳性率达

A.50%

B.60%

C.70%

D.80%

E.90%

【答案】E

【解析】诊断性腹腔穿刺阳性率>90%，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助。

12.患者，男，35岁。腹部砸伤4小时，查体见四肢湿冷，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛。有移动性浊音，肠鸣音消失，该患者目前应进行的处理措施不正确的是

A.诊断性腹腔穿刺

B.抗感染治疗

C.补充血容量，抗休克治疗

D.给予止痛和镇静剂

E.密切监测基本生命指征

【答案】D

【解析】在诊断未明确前不应用止痛和镇静剂，以免掩盖病情。

13.患者，男，21岁。腹部被自行车碾过，尚未明确诊断，观察期间处理错误的是

A.禁饮禁食

B.注射吗啡止痛

C.绝对卧床休息

D.反复检查腹部

E.监测血压、脉搏

【答案】B

【解析】注射止痛剂会掩盖病情。

【肝破裂】诊断与鉴别诊断

肝破裂占实质性脏器损伤的第2位（15%～20%），右肝破裂较左肝多。

多见于右上腹部外伤。

肝破裂有胆汁溢入腹腔，腹膜炎症状明显（出现的早且重）。

血液经胆管进入十二指肠，出现黑便或呕血。

容易继发感染形成肝脓肿。

肝外伤分级见表1。治疗原则

彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流。根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法：①肝脏裂口在清创后进行缝合并充分引流；②肝组织大块缺损，止血不满意，又无条件行较大手术的情况下，可在肝脏创伤内用大网膜、或明胶海绵，氧化纤维堵塞后，再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血，7～10天取完。

【脾破裂】诊断与鉴别诊断

脾破裂占实质性脏器损伤的第1位（20%～40%）。

多见于左上腹部外伤。

脾破裂分3型：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（破裂累及被膜）。因前2型被膜完整，出血量受限，临床上不容易发现。提示：脾破裂8%为真性破裂。

脾破裂多数出血较多，有时甚至来不及抢救而死亡。

脾破裂出血刺激腹膜引发炎性反应，出现腹膜刺激征较晚。