深板层角膜移植术治疗坏死性角膜基质炎

[摘要] 目的：评价深板层角膜移植治疗坏死性角膜基质炎的临床效果及影响因素。方法：采用深板层角膜移植治疗坏死性角膜基质炎21例（21眼），临床观察3~23个月。结果：术后矫正视力≥0.3者19眼（90.48%），发生排斥反应3眼（14.29%），复发1例（4.76%）。植片透明21眼，透明率为100%。结论：深板层角膜移植术具有清除病灶彻底、排斥反应发生率低、无内眼手术并发症等优点，是治疗坏死性角膜基质炎的理想方法。

[关键词] 坏死性角膜基质炎；角膜移植；治疗性

[中图分类号]R771 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（a）-186-02

Treatment of necrotic stromal keratitis with deep lamellar keratoplasty

LIU Jin-xing

（Department of Ophthalmology，Henan Provincial Occupational Disease Hospital，Zhengzhou 450052，China）

[Abstract] Objective:To evaluate the effects of deep lamellar keratoplasty in treatment of necrotic stromal keratitis. Methods: Deep lamellar keratoplasty was performed on 21 cases (21eyes) of necrotic stromal keratitis， all patients were followed up for 3 to 23 months after surgery. Results: The correct visual acuity achieved 0.3 or better in 19 eyes of 19 cases（90.48%），reject reaction occurred in 3 eyes of 3 cases(14.29%). 1 case（4.76%）recurred. The graft kept clear in 21 eyes(100%). Conclusion: Deep lamellar keratoplasty has the following advantages，through clearance of local lesion，strong anti-rejection，no complications of intraocular surgery. The results have proved that deep lamellar keratoplasty is the ideal choice for treating necrotic stromal keratitis.

[Key words] Necrotic stromal keratitis； Keratoplasty；Therapeutic

坏死性角膜基质炎（necrotic stromal keratitis，NSK）是由单纯疱疹病毒（herpes simples virus，HSV）感染角膜基质细胞后，盘状角膜炎或树枝状角膜炎反复发作导致的以角膜新生血管生长和严重的细胞浸润为临床特征的迟发性超敏反应。它是单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）中最严重的类型之一，常可造成后弹力层膨出、前房积脓、角膜穿孔甚至混合感染，预后极差。即使经药物治疗瘢痕愈合，也可致盲，且由于局部广泛粘连和继发性青光眼等原因，不仅继续药物治疗很难奏效，还给再次复明手术带来诸多困难。我科2003年4月~2007年5月，采用深板层角膜移植（deep lamellar keratoplasty，DLK）治疗坏死性角膜基质炎21例（21眼），取得较好效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

2003年4月~2007年5月我科共对21例（21眼）坏死性角膜基质炎患者行深板层角膜移植术。其中，男12例（12眼），女9例（9眼）；年龄23~59岁，平均36.2岁。病史8个月~11年，术后随访3~23个月。患者术前情况：视力眼前手动~0.1。

21例坏死性角膜基质炎有溃疡形成者16例，无溃疡形成者5例，全部患者均有HSK反复发作史。

1.2方法

1.2.1术前准备术前常规全身应用抗病毒药物，局部用河南省眼科研究所配制的复方无环鸟苷滴眼液（内含无环鸟苷、环胞苷和微量地塞米松）点眼。

1.2.2角膜供体的选择21例患者采用4℃湿房保存的新鲜角膜材料或角膜活性中期保存液（D-X液）[1]保存的新鲜角膜材料。全部角膜材料均取自青壮年死者。

1.2.3手术方法术中根据溃疡面积的大小选择不同直径的环钻，将病变角膜完全切除，植床直径大于病灶直径1.0 mm，供体角膜植片直径大于植床0.25~0.50 mm。剖切植床时，先用环钻钻切病变角膜，钻切深度约为角膜全厚的4/5，在手术显微镜下分层小心剖切，直至接近或达到角膜后弹力层，彻底切除病灶，植床完全透明。将供体角膜植片用10-0无损伤尼龙线间断缝合16针，固定于植床上。术毕结膜下注射地塞米松2 mg、庆大霉素20 000 U，加压包扎。

1.2.4术后处理术后常规全身应用广谱抗生素、抗病毒药物及糖皮质激素3~5 d，待上皮基本愈合后用复方无环鸟苷滴眼液及典必殊（妥布霉素+地塞米松）滴眼液开放点眼。

2 结果

2.1手术后患者视力

患者视力变化情况见表1。

2.2 植片透明情况

随访中有6例患者植片周边部有少量新生血管长入，但瞳孔区透明度良好，其余患者角膜植片透明。

2.3术中术后并发症及处理

2.3.1术中植床穿孔2例患者术中植床出现小穿孔，因穿孔很小，未做特殊处理。术后出现双前房，加压包扎5~10 d双前房消失。

2.3.2原发病复发1例患者术后7个月复发，经药物治疗病情控制，植片恢复透明。

2.3.3植片排斥随访中有3例患者出现排斥反应，角膜植片水肿，上皮不同程度溶解，经局部应用糖皮质激素和环孢霉素A治疗（上皮缺损严重且治疗后愈合缓慢者行睑缘缝合术）及对症处理，植片恢复透明。

2.3.4继发性青光眼因术后常规给予20%甘露醇静脉注射，多数患者术后指测眼压基本正常。

3讨论

3.1坏死性角膜基质炎DLK的可行性

对于濒临穿孔的坏死性角膜基质炎，传统的观点认为进行穿透角膜移植术（penetrating keratoplasty，PKP）是唯一有效的治疗方法[2]，它可有效地控制炎症，提高视力，只要熟练掌握PKP的手术技术，术后合理应用糖皮质激素及抗病毒药物，多数患者均可获得满意的治疗效果。但PKP术后角膜植片排斥反应、HSK复发、葡萄膜炎、继发性青光眼和并发性白内障的发生率均较高，特别是病灶范围大和（或）偏中心的病灶，PKP常不能彻底清除病灶，导致术后复发率增高。此外，大植片和偏中心移植又导致术后排斥反应的发生率增高，且排斥反应多为基质型及混合型，术后植片的透明率相对较低[3]。

早在1954年，张效房教授就在没有显微手术设备和器械的条件下，采用DLK治疗感染性角膜溃疡愈合后的角膜白斑，并取得满意效果，但由于手术设备和条件的限制，当时该技术并未得到广泛推广。国外直到1974年才由Anwar首先描述了DLK[5]，此后，随着显微手术设备和技术的不断改进，有关报道逐渐增多。由于DLK与PKP相比具有手术面积不受限制（可行带巩膜环的全角膜移植）、对供体材料要求低、排斥反应发生率低、适应范围更广等优点[4，6]，近年来，随着对HSK发病机制认识的不断深入和显微手术技术的不断提高，不少学者认为DLK是治疗坏死性角膜基质炎的理想方法[3]，特别是病灶范围大和（或）偏心病灶者，DLK更比PKP具有无可比拟的优越性：①DLK手术面积不受限制（可行带巩膜环的全角膜移植）、可最大限度地切除病变的角膜组织，彻底清除病变组织中的单疱病毒和抗原抗体复合物，从而使术后HSK的复发率明显降低。本组病例只有1例（4.76%）于术后7个月复发，远低于林跃生等[3]报道PKP术后31.6%的复发率，而与其报道的板层角膜移植术后6.1%的复发率基本一致。②可有效地降低术后排斥反应的发生率。DLK是将供体角膜基质全层和上皮组织植入到无或有少量角膜基质受体植床的后弹力层，最大限度地保存了受体的角膜内皮细胞，因此，能够降低排斥反应的发生率。本组病例排斥反应的发生率为14.29%（且药物治疗后排斥反应很快得以控制，植片恢复透明），亦远低于林跃生等[3]报道PKP术后36.80%的发生率（且多数为不可逆的排斥反应），但高于其报道的板层角膜移植术后3%的复发率。③对供体材料要求低，既可以用新鲜的角膜材料，也可以用干燥保存的角膜材料。④眼内并发症少，一旦失败还可改行PKP。

3.2 手术技巧及注意事项

手术技巧及注意事项包括：①术前充分作好局部麻醉，制动眼球。②作DLK时根据角膜溃疡的深度先用环钻钻取角膜厚度的4/5，争取一次清除病灶，并根据植床透明度决定是否再次剖切，每次剖切时植床还要保持干燥，避免因植床反光影响剖切或切穿植床。有学者认为[7]：先经小切口向角膜后弹力层和基质层之间注射气体或粘弹剂，钝性分离角膜后弹力层和基质层可减少植床穿孔的发生，这就要求术者必须具备娴熟的手术技巧。③术中植床穿孔小且位于周边者可不作特殊处理，或向前房内注射消毒空气，术后加压包扎，防治双前房的发生。植床穿孔大且位于中央者须改为PKP。④植床表面剖切要平滑，表面凹凸不平将影响手术效果。

[参考文献]

[1]董晓光，谢立信，张新晨，等.角膜中期保存液的研制和临床应用[J].中华眼科杂志，2000，36（1）：21-23.

[2]Hogan MJ.Corneal transplantation in the treatment of herpetic disease of the cornea[J].Am J Ophthalmol，1957，43：147-149.

[3]林跃生，陈家祺，黎明，等. 板层角膜移植术治疗基质型活动期单纯疱疹性角膜炎的临床价值[J].中国实用眼科杂志，2002，20（3）：178-180 .

[4]张效房.非穿通性角膜移植术之历史及病例报告[J].中华眼科杂志，1956，7（1）：12-18.

[5]Anwar M. Technique in lamellar keratoplasty[J]. Trans Ophthalmol Soc UK，1974，94：163-171.

[6]Hirano K，SugitaJ，Kobayashi M. Separation of cornea stroma and Descement's membrane during deep lamellar keratoplasty[J].Cornea，2002，21：196-199.

[7]赵东卿，郭浩轶，李家臣，等. 深板层角膜移植治疗圆锥角膜[J].中国实用眼科杂志，2006，24（9）：957-958.

（收稿日期：2008-01-09）

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