82例重型颅脑损伤致脑积水治疗体会

[摘要] 目的：探讨颅脑损伤后所致脑积水的机制、诊断、临床分型及治疗方法。方法：回顾性分析2002年1月～2007年12月，我院收治的82例颅脑损伤后脑积水患者的资料，分别采取脑室外引流、腰大池引流、脑室-腹腔分流术进行治疗。结果：伤后1个月内死亡7例，随访6个月～5年46例，植物生存2例，需人照料9例，生活自理21例，从事一般工作14例。治疗过程中出现的并发症：消化道出血11例，肺部感染8例，颅内感染7例，继发脑梗死6例，肾功能障碍5例，癫痫4例，尿崩症3例。结论：要高度重视颅脑损伤后脑积水的发生，及时采取脑室外引流、腰大池持续引流及脑室-腹腔分流术，以期提高患者的生存质量，降低死亡率。

[关键词] 重型颅脑损伤；脑积水

[中图分类号] R742 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-039-02

脑积水为神经外科常见病症，常继发于重型颅脑损伤。我科2002年1月～2007年12月，收治82例重型颅脑损伤致脑积水患者，占同期重型颅脑损伤的7.3%（82/1 125），现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

82例患者中，男51例，女31例，男女比例为1.65∶1，年龄5～71岁，平均39岁。发病至就诊时间为1 h～2 d。致伤原因：交通事故伤55例，殴打致伤16例，高处坠落伤8例，砸伤2例。

1.2 临床表现

伤后持续昏迷58例，伤后清醒渐至昏迷24例，入院时GCS昏迷记分3～5分（特重型）45例，6～8分（重型）36例。一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大5例；肢体过伸18例，肢体屈曲11例，肢体无活动23例；高热36例，消化道出血11例，高血糖（排除原有糖尿病者）42例，电解质紊乱29例。本组复合伤未记录在内。

1.3影像检查

本组均行CT检查，CT显示为脑挫裂伤基础上出现脑积水41例，单纯双侧脑室内高信号改变16例，以一侧脑室为主13例，全脑室积血11例。其中，合并硬膜外血肿6例，硬膜下血肿11例，颅底骨折16例。2周内急性出现积水者48例，2周后慢性出现积水者33例。MRI检查21例显示：双侧脑室对称或不对称性扩大，第三脑室及第四脑室不同程度扩大，脑室周围见间质水肿。

1.4 治疗方法

本组急性（2周之内）出现者48例，急诊行单侧脑室外引流者31例，行双侧脑室外引流者17例，引流时间：3～10 d，绝大部分7 d内拔除引流管，5例7 d时拔管前夹闭试验后出现急性颅内压增高症状，又放置2～3 d。拔除引流管后均行腰大池持续外引流5～14 d，直至脑脊液清亮、封闭引流管无急性颅内压增高为止。慢性脑积水多继发于脑挫裂伤患者，由脑组织碎屑或血液堵塞脑脊液循环通路，或蛛网膜下腔粘连吸收障碍所致。此类脑积水经CT及MRI明确诊断后，均行脑室-腹腔分流术。

2 结果

伤后1个月内死亡7例，随访6个月～5年46例，植物生存2例，需人照料9例，生活自理21例，从事一般工作14例。治疗过程中出现的并发症：消化道出血11例，肺部感染8例，颅内感染7例，继发脑梗死6例，肾功能障碍5例，癫痫4例，尿崩症3例。脑室-腹腔分流术后并发症：分流管堵塞6例，其中，脑室端4例，腹腔端2例，经手术调整通畅；感染4例，1例抗炎治疗控制；3例拔出重新换侧置入，脱落腹腔2例，1例开腹取出，另1例无临床症状，未处理。

3 讨论

颅脑损伤后脑积水一般分为两类：

3.1急性脑积水

即伤后2周内出现的脑积水，多为梗阻性脑积水。治疗方法主要是术中应尽量打通脑脊液循环通路，术后脑室置管引流。本组对双侧脑室铸型明显的17例进行了双侧脑室外引流术，能充分引出血性脑脊液及血块，快速解除脑脊液循环通路受阻。脑室外引流注意事项：①应严格无菌操作，预防脑内感染；②引流管应高于脑室平面15～20 cm，避免颅内压过低继发脑出血；③拔除引流管前做夹闭实验，尽量在1周之内拔出，个别夹闭实验出现急性颅内压增高者可适当延长时间。拔管后均行腰大池持续引流。腰大池引流体会：①严格遵守无菌操作原则，术后每天行穿刺点换药，如有继发感染应立即拔除引流管。②脑脊液由血性变清亮时，应尽早拔除引流管。③因引流管管腔大，流速快，应调整引流瓶高度，避免发生持续低颅压。

对后颅窝硬膜外血肿引起的急性脑积水，仅行血肿清除即可缓解脑室受压，效果较好。而小脑挫伤和出血引起的急性脑积水则与第四脑室受压有关，本组6例，虽行血肿清除及脑室外引流，效果仍差，死亡2例。

3.2 慢性脑积水

多为交通性脑积水。对脑挫裂伤严重、蛛网膜下腔积血较多、可能形成脑积水者，在病情允许情况下，尽早行腰大池持续引流，以排出血性脑脊液，疏通脑脊液循环通路。动态观察，如不能改善意识障碍及肢体活动，且CT显示脑室继续扩大或MRI显示脑间质水肿明显者，均行脑室-腹腔分流手术，本组有33例。

3.3 术后并发症

术后并发症，①分流管堵塞6例，其中，脑室端4例，腹腔端2例，发生时间为术后2周～13个月，平均6个月，经再次手术调整通畅。②感染4例，1例抗炎治疗控制，3例拔出重新换另一侧置入。感染是脑积水V-P分流术后常见的并发症，文献报道其发生率为2%～27%，治疗效果差[1]。③脱落腹腔2例，1例开腹取出，另1例无临床症状，未处理。其余患者临床症状逐渐改善，经CT复查脑室大小已恢复或基本恢复正常。

评估术后疗效是神经外科医生的难题[2]，近年来，MRI检查成为评估的重要手段，也有人认为脑脊液动力学检查有助于了解复发及临床发展。大量的研究表明，术后脑室系统的缩小及临床症状的恢复需要很长时间。故笔者认为，短期内仅靠脑室系统大小来衡量手术的成功与否并非黄金标准。笔者主张术后每半年复查一次MRI，了解脑室系统的变化情况。另外，临床症状的明显缓解、CSF动力学检查也是衡量的指标之一。

临床医生要提高对颅脑损伤后脑积水发生率及危害性的认识，及时采取脑室外引流、腰大池持续引流及脑室-腹腔分流术，尽早疏通脑脊液循环通路，以期提高患者的生存质量，降低死亡率。

[参考文献]

[1]孟辉,冯华,王荣宪,等.第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水与分流术的疗效比较[J].中华神经外科杂志,2003，(19):411-413.

[2]蒋宇刚,张明铭.难治性脑积水分流管堵塞伴感染的神经内镜治疗[J].中华神经外科杂志,2006，(22):523.

（收稿日期：2008-01-11）