角膜板层切除联合自体球结膜瓣遮盖治疗真菌性角膜溃疡临床分析

摘要：目的 观察角膜板层切除联合自体球结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡的临床疗效。方法 将我院2011年1月～2013年1月收治的真菌性角膜溃疡患者28例28眼随机分为观察组18例，对照组10例；观察组为角膜板层切除联合自体球结膜瓣遮盖术，术后给予两性霉素B滴眼治疗，对照组给予两性霉素B治疗，观察两组患者的疗效、溃疡愈合时间及术后视力。结果 治疗后，观察组患者有效率83.3%显著高于对照组患者的70%，观察组患者的溃疡愈合时间均显著短于对照组患者。结论 角膜板层切除联合自体球结膜瓣遮盖治疗真菌性角膜溃疡是一种有效方法，可明显提高患者治愈率，改善患者眼部情况，降低并发症，适合在基层医院推广。

关键词：角膜板层切除；球结膜遮盖；真菌性角膜溃疡；两性霉素B

真菌性角膜溃疡是眼科最具有挑战性的感染性角膜炎之一，虽然现在阶段在诊断率不断提高，但受到有效抗真菌药物种类比较少和药物穿透角膜困难这两方面限制，该病患者来院时较多已发生严重的前房积脓、角膜穿孔等并发症，甚至危及眼球。穿透性角膜移植术是目前治疗真菌性角膜溃疡最有效的方法，但角膜供体有限，很难在大部分医院推广。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾我院2011年1月～2013年1月收治的真菌性角膜溃疡患者28例，其中男15例，女13例，年龄33～72岁，平均（45.8±11.2）岁，病程10～33d，平均（13.3±8.3）d。16例（57.1%）患者明确植物外伤史。根据入院顺序，将患者分为观察组18例，对照组10例，两组患者在年龄、性别、临床症状上经临床统计学分析，无临床显著性差异（P>0.05）。

1.2方法 观察组：采用角膜板层切除联合自体球结膜瓣遮盖术。在药物治疗3d左右行角膜板层切除联合自体球结膜瓣遮盖术，手术在表面麻醉下进行，术前1：1000妥布霉素溶液及氟康唑溶液充分冲洗结膜囊及溃疡灶，术中保持角膜表面干燥，自溃疡灶外2mm剖切划痕，0.12显微有齿镊提起病变组织，圆刀片剖切病变组织，深度自剖切面清洁，无浸润坏死灶，点水后见剖切面角膜透明。切除深度一般为角膜厚度1/3～1/4，不超过1/2，切除完毕后用新鲜配制的1.0g/L氟康唑溶液液冲洗角膜表面再用1：1000妥布霉素溶液冲洗。根据患者溃疡面的部位和大小，选择不同的遮盖方法。注意遮盖手术中带蒂的角膜瓣的宽带不能太窄，否则可因缺血发生坏死。手术完成后对患者进行包扎并对患者进行药物治疗，具体方案同对照组。对照组：采用单纯药物治疗。患者确诊后常规给予0.25%两性霉素B眼水1次/h，根据临床症状调整药物使用频率，全身常规给予氟康唑注射液 0.2g静滴，1次/d，好转后改为伊曲康唑胶囊口服 0.2g 1次/d，共3wk，当患者病情稳定后改给予0.25%两性霉素B眼水4次/d。定期检查肝肾功能。

1.3疗效判断 主要根据实验室检查及临床表现：①角膜刮片、共焦显微镜检查未发现菌丝及炎症细胞，患者眼部不适症状消失，无前房积脓，角膜溃疡愈合，上皮荧光素染色表现为阴性视为治愈；②角膜刮片、共焦显微镜检查未发现菌丝及炎症细胞，患者眼部不适症状减轻，前房积脓减少，角膜溃疡情况改变，上皮荧光素染色表面为轻度着色视为好转；③角膜刮片、共焦显微镜检查发现菌丝及炎症细胞，患者不适症状没有得到改善甚至加重结膜囊分泌物涂片镜检有大量菌丝视为无效。

1.4统计学方法 所有数据使用SPPSS11.5统计软件包进行统计分析，两组治愈率的比较应用检验，住院时间的比较应用两样本t检验。P>0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组疗效比较 观察组患者治愈率为15例（83.3%）显著性高于对照组7例（70%），观察组无效率为1例（5.6%）显著性低于观察组2例（20%）。两组患者在好转率上不存在显著性差异。观察组的治愈率高于对照组的治愈率（=2.45 P>0.05）。

2.2两组视力情况 两组患者视力手动-0.6，恢复情况不存在明显性差异，总体来说溃疡位于周边，未遮盖视轴的溃疡愈合后视力能明显提高，溃疡位于中央或旁中央的，因为结膜瓣遮盖视轴或角膜白斑遮挡，视力无明显提高。

3 讨论

真菌性角膜溃疡是严重的致盲性眼病，一般跟植物外伤有关，随着社会的发展，抗菌药物滥用，长期局部糖皮质激素，戴角膜接触镜的增多，全身长期应用免疫抑制剂等都是引起真菌感染的因素。现阶段，基于上述药物及临床特点，真菌性角膜溃疡完全靠药物治愈的可能性较小。我们对真菌性角膜溃疡患者在药物治疗同时早期手术干预，手术的目的是清除溃疡表面坏死组织[1]，尤其是苔被样组织，减少因压力作用引起的角膜穿孔可能，这样一方面可以清除相当部分病原体，减轻局部炎性反应，增加角膜抗压能力，另一方面可以大大提高药物穿透性，术后继续药物治疗将自体结膜瓣下残留的少量菌丝杀灭，使得药物治疗效果明显提高。当前我国角膜供体材料普遍缺乏，真菌性角膜溃疡仍然是威胁广大人民群众视力健康的一个重要因素，积极主动而又理性应用角膜板层切除联合自体球结膜瓣遮盖术治疗[2]，在基层医院推广具有极其重要意义。

参考文献：

[1]谢立信，史伟云.角膜病学[M].人民卫生出版社，2007，4：272-280.

[2]曾庆延，蒋华，等.板层角膜切除术联合那他霉素治疗真菌性角膜溃疡的临床及病理研究[J].国际眼科杂志，2012，3：507-509.