腹腔镜诊治女性不孕症118例临床分析

【摘要】目的：探讨腹腔镜在原因不明女性不孕症诊治中的作用。方法：回顾性分析因不孕症住院行腹腔镜检查术的118例患者的诊治情况， 其中原发不孕53例，继发性不孕65例。结果：118例患者术中发现输卵管伞端积水闭锁和（或）合并盆腔粘连65例(55.1%)，子宫内膜异位症31例(26.3%) ，多囊卵巢综合征15例(12.7%)，盆腔结核3例，输卵管畸形2例，原因不明2例。在原发不孕和继发不孕患者病因构成比中，原发不孕中子宫内膜异位症发生率显著高于继发不孕，继发不孕中输卵管因素要显著高于原发性不孕( P

【关键词】不孕症；腹腔镜检查

文章编号：1009-5519（2007）20-3009-03 中图分类号：R71 文献标识码：A

Analysis of laparoscopic diagnosis and treatment in 118 cases of female infertility

REN Tao，XIONG Xiao-ying

（Department of Obstetrics and Gynecology，Zhongshan Boai Hospital，Guangdong 528400,China）

【Abstract】Objective:To explore the value of laparoscope in etiological diagnosis and treatment of unexplained infertility. Methods: The treatment and diagnosis of 118 patients with infertility，including 53 primary cases and 65 secondary cases undergoing laparoscopy were retrospectively analyzed.Results：Among those cases，the blockage of the fimbriated extremity of fallopian tube and pelvic inflammatory accretion accounted for 55.1%，endometriosis was 26.3% and PCOS was 12.7% respectively. In primary cases the incidence of endometriosis was higher than that in secondary cases. However fallopian tube and pelvic inflammatory accretion were most common in secondary infertility(P

【Key words】Infertility；Laparoscopy

婚后有正常性生活未避孕同居2年未受孕者称不孕症( intertility)。女性不孕症的原因较为复杂，传统的检查方法如输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术、B超、内分泌及免疫检查等虽能对大部分女性不孕原因作出诊断，但仍有部分患者经上述系列检查未能明确病因，导致治疗的盲目性。腹腔镜作为一种微创性手术，具有创伤小、出血少、恢复快和粘连轻等优点，现已成为女性不孕症诊断和治疗的重要手段之一。现将我院118例不孕症进行腹腔镜检查治疗的情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对1999年8月～2005年1月在本院住院的118例不孕症患者进行腹腔镜检查治疗，年龄22～38岁，平均28.5岁，原发不孕组53例，年龄22～32岁，平均27.4岁，继发不孕65例，年龄21～38岁，平均31.3岁。不孕病程1~11年，平均4.6年。全部病例无手术禁忌、排除男方不育因素。

1.2 方法：患者月经干净后3～7天，使用日本Olympus公司产的电视腹腔镜及德国wisap公司产腹腔镜手术器械，按腹腔镜妇科操作常规进行手术。所有病例均经宫口注入稀释美兰液20 ml，了解输卵管通畅度。

腹腔镜下诊断标准：（1）盆腔粘连：子宫、输卵管、卵巢表面淡黄色渗出水泡及子宫直肠窝淡黄色积液，盆腔脏器粘连形成不同程度的粘连带，输卵管扭曲、折叠、伞端闭锁或积水。（2）子宫内膜异位症：盆腔有粘连，子宫直肠窝少许血性腹水，子宫后壁、骶韧带、阔韧带后叶、卵巢表面大小不等紫蓝色、棕黄色、火燃烧状或白色结节状病灶，卵巢外观灰白色，穿刺可抽出巧克力样液体，按照1985年美国生殖医学会r-AFS标准进行分类。（3）多囊卵巢综合征：卵巢增大，包膜厚，包膜下有较多未发育成熟的卵泡，表面见新生血管。

1.3 腹腔镜下手术治疗：（1）根据检查情况进行盆腔粘连分离，采取钝性分离和激光电切分离。（2）对输卵管伞端不通、壶腹部不通或积液者行伞端、壶腹部造口或开窗，如输卵管严重破坏经知情同意行近端阻断术（11例）。（3）对子宫内膜异位病灶电灼后大量生理盐水冲洗腹腔、卵巢巧克力囊肿剥出及粘连松解术。（4）对多囊卵巢综合征进行卵巢打孔或楔形切除。

1.4 随访：腹腔镜术后随访12～24个月，11例双侧输卵管阻断的患者术后建议试管婴儿治疗，中、重子宫内膜异位症患者术后加用内美通或者GnRHa治疗3~4个月，多囊卵巢综合征患者适当加用促排卵治疗。

1.5 统计学方法：用SPSS10. 0统计软件，计数资料两组间比较用χ2检验。

2 结果

2.1 腹腔镜检查结果：118例中有116例(97.5%)找到盆腔疾病原因。输卵管伞端积水闭锁和（或）合并盆腔粘连、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征是本组中最为常见的3个病因。在原发不孕和继发不孕患者病因构成比中，子宫内膜异位症发生率在原发性不孕35.8％（19/53）显著高于继发性不孕18.5％（12/65），继发不孕中输卵管因素67.7％（44/65）要显著高于原发性不孕39.6（21/53）(P

2.2 输卵管美兰通液示：通畅者46例(占39.0 %)，通而不畅者16例(占13.6 %) ，不通者56 例(47.4 %) 。造成输卵管性不孕症的主要病因有输卵管粘连、输卵管积水、输卵管近端梗阻、输卵管积脓、子宫内膜异位症、输卵管结核。而手术后通畅效果较好的为输卵管周围粘连包裹、输卵管积水。

2.3 妊娠情况：保持联系成功随访102例（86.4％），术后随访2年， 见表2。

3 讨论

3.1 不孕症原因：本组病例显示输卵管因素和盆腔炎性粘连、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征是引起不孕的主要原因，其中继发不孕患者输卵管因素和盆腔炎性粘连明显高于原发不孕患者，提示宫腔操作、分娩情况有增加盆腔炎症的风险。原发不孕患者中子宫内膜异位症高于继发不孕组，提示原发不孕的诊治方向。

3.2 输卵管性不孕：输卵管性不孕是女性不孕症的主要原因，随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜检查被誉为评价输卵管通畅度的“金标准”。腹腔镜下注入染色液，能迅速准确诊断输卵管通畅情况、阻塞部位、输卵管形态、伞端情况、管外粘连及盆腔的其它病变，根据盆腔的粘连程度及输卵管阻塞情况进行手术治疗。本组资料表明，造成输卵管性不孕的主要病因是输卵管周围粘连和伞端积水闭锁，腹腔镜手术后获得较好的临床妊娠率。而对于术中明确为输卵管近端梗阻、盆腔重度粘连、严重输卵管积水及积脓的患者，手术治疗效果差，愈后不良。对此类患者，最好术后行体外受精胚胎移植，可避免不必要的治疗和盲目的等待。

3.3 子宫内膜异位症不孕：目前腹腔镜检查已成为子宫内膜异位症早期诊断的首选方法， 尤其对不孕症患者，腹腔镜下可全面了解卵巢、子宫、输卵管及盆腔情况，腹腔镜下放大作用有利于发现小病灶。腹腔镜检查已成为诊断子宫内膜异位症的金标准。轻度患者可使盆腔液中巨噬细胞活性增强及前列腺素水平升高影响拾卵及其他生殖过程而引起不孕。国外不孕协作组前瞻性研究发现轻度子宫内膜异位症腹腔镜治疗后可明显改善妊娠状况[1]，这部分患者仅表现为不孕而无其他典型的子宫内膜异位症的临床症状或症状轻微。随着病程的发展， 子宫内膜异位症向周围侵犯并互相融合， 可引起盆腔广泛粘连和卵巢巧克力囊肿形成， 导致盆腔结构改变。输卵管伞端粘连引起拾卵功能下降， 输卵管周围粘连及瘢痕形成， 削弱了蠕动功能而影响卵子的运送，多数学者认为手术是治疗此病的首选方法， 主张治疗越早越好。腹腔镜下手术不仅有利于内膜异位症的诊断， 还可同时进行病灶清除， 输卵管通水， 粘连松解， 输卵管造口， 多囊卵巢打孔甚至输卵管重建术。有学者报道[2]子宫内膜异位症不孕早期（Ⅰ、Ⅱ期）占63. 64%，术后患者妊娠率达到41.67%。

世界卫生组织已将腹腔镜技术作为女性不孕症诊断的常规检查方法之一。腹腔镜手术创伤小，恢复快，诊断明确，治疗效果好；可直视盆腔脏器，发现各种病变，腹腔镜尚有放大作用， 可发现微小病变并治疗。在不孕症的诊断及治疗方面具有其它诊断技术及开腹手术不可比拟的效果，具有较高的临床应用价值。

参考文献：

[1] Berubs S，Marcous S，LangerinM，et al. Fecundity of intertile women with minimal or mild endometriosis and women with unexplained in-fertility[J]. Fertil steril，1998，69(6)：1034.

[2] 于 飞，宋文榕，张玉泉.子宫内膜异位症132例腹腔镜诊断治疗[J].南通大学学报(医学版)，2005，25(1)：68.

收稿日期：2007-05-08