自发性直肠破裂1例

1 一般资料

患者男，72岁，于2007年8月入院。入院前便秘2 d，入院前3 h用力排便时突然出现腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。入院呈急性痛苦貌。T 39．2℃ ， P 92次/min，R 22次/min，BP 115/70 mm Hg(1 mmHg=0．133 KPa)。查体：双肺呼吸音粗，可闻及双肺底干湿性音，心音低钝。各瓣膜区听诊未闻及杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波。板状腹，全腹有压痛、反跳痛，以下腹部为重。实验室检查：血常规Hb 115 g/L，WBC5．7 ×109/L。肝功、肾功无异常，电解质正常，腹部透视见双侧膈下游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出肠内容物。入院诊断：急性弥漫性腹膜炎，消化道穿孔，拟行剖腹探查术。术中见腹腔充满成形大便，小肠被压到一侧。清除腹腔内成形大便约2．5 kg。直肠上段对系膜侧有一长约8．0 cm肠壁破裂，直肠下段可触及多枚坚硬大便块。结肠、小肠、胃及十二指肠未见穿孔。考虑患者合并有心功能不全，手术过程中血压下降至80/50 mm Hg,应用扩容及收缩血管药物，血压仅能维持在90/60 mm Hg。持续吸氧，血氧饱和度97%左右。术中见破裂直肠血运尚好，但难以拉出腹腔行双腔造口，决定行腹腔冲洗，破裂肠壁修补，近端结肠造口。穿孔处肠壁活检，术毕大量温盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管。患者入重症监护病房观察。术后6 h出现中毒性休克，心力衰竭，给予抗感染、抗休克治疗。家属放弃治疗，终因多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

自发性直肠破裂是指直肠本身无任何病变或无外伤所致的突然破裂，继发弥漫性粪便性腹膜炎，病死率高，临床上少见。发病原因可能与便秘有关。本例从腹腔清除成形粪便达2．5 kg，便秘使患者肠内压增高，肠壁肌层明显变薄。另外直肠下段淤积大量干结粪块压迫肠黏膜，易产生压迫性缺血坏死，当用力排便时，肠内压骤然增高引起直肠破裂。自发性直肠破裂缺乏特异性临床表现，极易误诊，多在术中才能明确诊断。本例术前诊断为消化道穿孔。通过详细询问病史，全面体检，腹部透视，作出消化道穿孔、弥漫性腹膜炎的诊断并不难，困难的是如何确定穿孔部位。提高术前确诊的关键在于对本病的认识。对于原因不明的老年急性腹膜炎患者，伴有便秘病史，用力排便时突然出现腹痛，腹部扪及粪性包块或透视见膈下游离气体，腹腔穿刺发现粪液；均应怀疑大肠穿孔的可能，然后根据疼痛的部位确定手术切口。因为直肠破裂后大量含有细菌和毒素的粪便进入腹腔，感染和毒素吸收引发休克，所以一旦确诊需及早手术。由于患者多为高龄、休克或伴有其他系统疾病，手术宜以简单、有效、不增加并发症为原则。术后积极预防并发症。一旦术后出现休克及多器官功能衰竭，治疗极为困难，病死率极高。