自发性乙状结肠破裂1例

【关键词】 自发性乙状结肠破裂； 急性弥漫性腹膜炎

1 病例介绍

患者，男，55岁，于2009年11月8日入院。入院前便秘3 d，入院前2 h排便时突然出现下腹部剧烈疼痛，迅速波及全腹，伴恶心，但无呕吐。入院时查体：T 38.6 ℃， P 92次/min,R 22次/min,BP 130/70 mm Hg。一般情况尚可，急性痛苦面容，神志清楚，查体合作，对答切题，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心率92次/min,节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，板状腹，肝脾未触及，全腹有压痛、反跳痛，以下腹部为重，全腹未扪及异常包块，无移动性浊音，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规WBC 7.4×109/L，GRA 81.8%，RBC 4.68×1012/L,Hb 137 g/L,PLT 148×109/L。肝功、肾功、血糖、电解质均正常，立位腹部X线片见双侧膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出肠内容物。入院诊断：急性弥漫性腹膜炎，消化道穿孔。积极完善术前准备后行剖腹探查术。术中见腹腔充满成形大便，小肠被压到一侧。清除腹腔内成形大便约1.5 kg。乙状结肠系膜侧有一约2.5 cm×3.5 cm肠壁破口，远端可触及多枚坚硬大便块，破裂肠管处未发现肿块、溃疡、憩室等病变，直肠、小肠、胃、十二指肠未见穿孔。探查破裂乙状结肠血运尚好，患者家属不同意行双腔造口，要求行破裂肠壁一期修补术。遂用0.5%碘伏涂擦结肠破裂口，剪除破口周围不健康的肠壁，行全层及浆肌层双层间断缝合修补，检查无狭窄及渗漏，用温生理盐水冲洗腹腔至水清亮，放置腹腔引流管。术毕，患者清醒，生命体征平稳，安返病房。给心电监护、持续低流量吸氧、抗感染、营养支持及防治并发症等治疗。术后第3天排气，第5天大便自解，给进流质饮食，术后第10天切口拆线，愈合佳，痊愈出院。

2 讨论

自发性结肠破裂是指结肠本身无任何病变或无外伤所致的突然破裂，继发弥漫性粪性腹膜炎，腹腔污染重，病死率高，临床上少见。发病原因及机制尚不完全清楚，可能与便秘、结肠肠壁血供差、局部肠管发育异常等因素有关。总的发病基础是肠壁薄和腹压升高。本例从腹腔清除成形粪便达1.5 kg，便秘使患者肠内压增高，肠壁肌层变薄，当用力排便，肠内压骤然增高引起结肠破裂。自发性结肠破裂缺乏特异性临床表现，极易漏诊或误诊，多在术中才能明确诊断。本例术前诊断为消化道穿孔。通过详细询问病史、全面体检、立位腹部X线片、腹腔穿刺、作出消化道穿孔、弥漫性腹膜炎的诊断并不难，困难的是如何确定穿孔部位。提高术前确诊的关键在于对本病的认识。对于原因不明的老年性急性腹膜炎患者，腹部扪及粪性包块或X线片见膈下游离气体，腹腔穿刺发现粪液，均应怀疑大肠穿孔的可能，然后根据疼痛的部位确定手术切口。因为大肠破裂后大量含有细菌和毒素的成形粪便进入腹腔，感染和毒素吸收极易引发休克，甚至死亡，所以一旦确诊须及早手术。由于患者多为高龄、休克或伴有其他系统疾病，手术应以简单、实用、有效、可靠、不增加并发症为原则。但因结肠壁薄，血运差、愈合能力弱、粪便成形干枯，含菌量多，故术中不管使用何种方法，避免肠腔内高压、清除腹腔污染、去除不健康的肠壁、不在严重水肿的肠壁上做吻合或缝合、可靠的腹腔引流是手术成功的关键。术后积极抗感染、补液、营养支持、预防并发症。一旦术后出现休克、严重的腹腔感染及多器官功能衰竭，治疗极为困难，病死率极高。

（收稿日期：2010-10-11）

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