鼻内镜手术后鼻腔粘连与中鼻甲处理的关系

作者单位：255100 山东省淄博市淄川区医院

通讯作者：董慎山

【摘要】 目的 探讨鼻内窥手术后鼻腔粘连与中鼻甲处理的关系。方法 选择慢性鼻窦炎、鼻息肉患者81例，2003年以前40例保留了中鼻甲为A组,2003年以后41例切除了部分中鼻甲为B组。结果 术后6～10个月复查鼻腔粘连情况，A组患者出现不同程度地粘连10例，占25%，粘连部位在中鼻甲与鼻腔外侧壁之间，B组患者无一例出现鼻腔粘连。结论 鼻内镜手术可在术毕有选择性针对中鼻甲病变程度不同行中鼻甲成形术，对防止粘连有一定作用，且使术后清理工作变得简单、方便，提高手术疗效。

【关键词】 中鼻甲； 内镜术； 鼻腔粘连

中鼻甲从位置上是鼻腔屏障的门户，又是鼻内窥镜手术的重要标志，中鼻甲在功能性内镜鼻窦手术中一直主张尽量予以保留,但保留中鼻甲与术后某些并发症的出现：鼻腔干燥、鼻腔粘连、反射性头痛、再次手术时标志不清等及手术疗效密切相关。现对本院81例慢性鼻窦炎、鼻息肉行鼻内镜手术的患者中鼻甲的处理结果进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据1997海口标准,本院1999～2009年确诊的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者81例,其中男61例,女20例，年龄19～60岁。按是否保留中鼻甲分为两组,2003年以前40例保留了中鼻甲为A组,2003年以后41例切除了部分中鼻甲为B组。A组分型：Ⅰ型2期6例,Ⅰ型3期3例，Ⅱ型2期25例，Ⅱ型3期5例，Ⅲ型1例；B组分型：Ⅰ型2期4例,Ⅰ型3期2例，Ⅱ型2期27例，Ⅱ型3期4例，Ⅲ型4例。所有患者均行常规鼻内镜检查及鼻窦冠状位CT扫描。经术前常规治疗后手术。

1.2 方法 手术按常规鼻内镜鼻窦手术,鼻内镜及手术器械系杭州桐庐尖端内窥镜有限公司生产0°、30°、70°鼻内镜和鼻窦手术器械1套,日本Panasonic公司内镜显像系统1套。麻醉为局部麻醉加强化。鼻腔局部麻醉应分两步进行，第一步是鼻腔黏膜全表面麻醉。第二步是在重要神经分布区域做黏膜下浸润麻醉，采用1%～2%利多卡因/肾上腺素溶液，注射到以下部位：（1）鼻丘部，即中鼻甲前缘顶部的上方；（2）钩突前缘上、中、下三点，此处是切除钩突进入筛漏斗的切口处；（3）中鼻甲前端。若有可能，还应在蝶腭空处注射少许局麻药液。两组病例均行常规手术方式,（1）钩突切除术：应用镰状刀从前上向后下方切开钩突黏膜及钩突骨片，注意刀片应与眶内壁平行，以免损伤纸样板。（2）前组筛窦切除术：应用直筛窦咬钳，尽可能靠近筛泡内侧，咬开筛泡，进入前组筛窦气房，将筛窦骨和黏膜切除，手术时不可强行撕拉。（3）后组筛窦切除术：如果后组筛窦有病变，应当咬开中鼻甲基板，开放和清理后组筛窦。（4）蝶窦切开术：前组和后组筛窦切除后，可以到达蝶窦前壁打开蝶窦前壁，再向下、向内扩大蝶窦前壁，尽可能不要向上，向外操作，以免损伤位于蝶窦外侧壁的视神经和颈内动脉。（5）开放额隐窝：弯吸引器，带角度的钳子清理额隐窝病变。（6）扩大上颌窦自然窦口：用弯刮匙或弯吸引器头沿下鼻甲附着处仔细清理钩突后下残余，找到上颌窦自然窦口，用带角度的刮匙或反张咬钳向前下方扩大，向前扩大上颌窦口时，注意不要损伤鼻泪管。A组患者均给予保留了中鼻甲,B组患者则于手术即将结束时切除部分中鼻甲。中鼻甲切除范围:肥大的中鼻甲于其前面做纵形切口，用剪刀将切口向上，向下延长，从前向后作斜行切除,手术中应剪开组织，不能强行撕拉，注意不要损伤中鼻甲与颅底的接合部，以免手术后中鼻甲不稳固，向中鼻道方向倾斜或造成粘连。息肉样变的中鼻甲则先切除息肉样变组织,再酌情作中鼻甲部分切除。术后患者均应用油纱条填塞，手术后2～3天抽出油纱条，手术后应用抗生素1周，有效抗感染、换药及随诊定期复查等项治疗观察措施。

2 结果

术后6～10个月复查鼻腔粘连情况，A组患者出现不同程度地粘连10例，占25%，粘连部位在中鼻甲与鼻腔外侧壁之间，B组患者无一例出现鼻腔粘连。

3 讨论

中鼻甲从位置上是鼻腔屏障的门户，从功能上是鼻非特异性保护功能，如黏液分泌作用和特异性免疫物质，如分泌型IgA来源的基本单位。中鼻甲又是鼻内窥镜手术的重要标志，故保留中鼻甲是功能性内窥镜鼻窦外科手术中的一个重要内容［1］。完全切除中鼻甲可出现诸多后遗症，如鼻腔干燥、反射性头痛［2］。再次手术时标志不清，笔者采取部分中鼻甲切除的手术方式，既可保留手术标志，又可避免或减少手术并发症，如术后鼻腔粘连，鼻腔干燥、反射性头痛等。术后鼻腔粘连是保留中鼻甲术式的鼻内镜手术的常见并发症。中鼻甲保留患者鼻腔粘连率较高，其中主要有2个因素：（1）手术过程中未施行适当的中鼻甲处理；（2）术后特别是出院后未按医嘱规定定期复查、定期换药等。May等［3］在鼻内镜与传统鼻窦手术的并发症的对比分析中，发现鼻内镜手术粘连发生率明显高于传统手术，并认为这是保留中鼻甲的结果。粘连部位主要见于中鼻甲与鼻腔外侧壁［4］。本组资料中10例在此部位有不同程度地粘连，粘连的后果因程度不同而异，轻者鼻腔引流不畅，有持续性分泌物，重者可造成术腔的完全闭塞，导致手术失败，需再次手术。鼻内镜手术可在术毕有选择性针对中鼻甲病变程度不同行中鼻甲成形术，对防止粘连有一定作用，且使术后清理工作变得简单、方便，提高了手术疗效。但应严格掌握中鼻甲手术指征与切除范围，其指征应围绕手术目的，防止粘连发生，增大术腔气流量，保障术腔良好的通气引流，达到尽快上皮化的要求而定。

参考文献

［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998：234.

［2］ 吴建，孙爱华.鼻微创手术学.北京：人民军医出版社，2001：128-133.

［3］ May M,Levine HL,Mester SJ,et plications of endoscopic sinus surgery analysis of 2018 patients-in-cidence and prevention.Laryngoscope,1994,104:1080-1083.

［4］ 李源，许庚.鼻内镜手术并发症探讨.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：142-145.

（收稿日期：2011-04-28）