应用双皮瓣改形的第二足趾桥接离断指再造全长手指

关键词 指损伤 足趾 外科皮瓣 再造

资料与方法

本组10例(12指),男8例(9指),女2例(3指),年龄16～35岁,平均28岁;均为外伤性断指;受伤指别示指2例(2指),中指6例(7指),环指2例3指｡指离断缺损部位:近侧指间关节区｡组织缺损程度:有28～46mm节段指软组织及骨质的毁损伤,断指较完整,缺损处手指周径(测量健侧)50～78mm｡所取第二足趾组织的情况:节段趾长度与指缺损长度相等;趾周径:狭窄颈部为38～48.6mm,膨大的趾末节腹部50～68mm｡拇趾腓侧皮瓣大小20mm×12mm～26mm×15mm｡趾动脉皮瓣大小12mm×7mm～15mm×9mm｡手术时机均为伤后8小时内的急诊手术｡

手术方法:根据受区情况于第2足趾跖趾关节与远侧趾间关节间设计节段趾,包括近趾间关节肌腱､血管神经等｡外观:用第2足趾末节膨大的趾腹向近侧转移,改善跖侧狭窄部的远端,同时调整切除末节趾背组织及骨质后的趾远端创面的周径与断指相一致;用相应大小的拇趾腓侧皮瓣嵌于第2足趾跖侧狭窄部的近侧段,使其内凹的跖侧畸形变平整,使节段趾近侧与断指近侧周径一致,并用改形后的节段趾桥接断指再造长度和周径近于正常的手指｡

手术切取:沿设计线切开皮肤,分离皮下组织,按常规解剖游离第2足趾,先在第1趾蹼处解剖游离出第1跖背动脉､第1跖底动脉､拇趾腓侧动脉､第2趾胫侧动脉及其汇合处,解剖拇趾腓侧趾底神经､趾两侧趾底神经,切除第2趾末节趾背甲组织､趾端的部分皮肤及末节趾骨｡注意解剖游离远趾间关节区的趾背侧静脉及屈伸肌腱｡按设计切取以第2趾胫侧趾底动脉､趾神经为蒂的趾端部的趾动脉皮瓣,用其调节趾远端断面的周径,并填充趾跖侧狭窄部的远侧端,再按所取第2足趾跖侧凹陷情况切取携带拇趾腓侧动脉趾底神经的拇趾腓侧皮瓣,拇趾腓侧动脉要向皮瓣远端多游离12～18mm,以便使其移植后与趾动脉皮瓣以远的断指指动脉吻合,于第2足趾跖侧做纵行切口,沿腱鞘与骨膜表面解剖剥离第2趾两侧皮肤,注意保护近趾间关节近侧的动脉弓,将拇指腓侧皮瓣嵌入第2趾跖侧切口内,并与趾动脉皮瓣一起填充趾跖侧狭窄颈部区的凹陷外形,对皮瓣做相应的修饰,使改形后的第2足趾近侧断面与断指近侧断面相一致,第2趾骨质､血管､神经､肌腱均按设计于适当位置切断｡克氏针固定近远侧指-趾骨,节段趾的屈伸肌腱､两侧趾底神经分别与断指的近远侧相应组织缝接｡血管吻合方式:断指远侧:拇趾腓侧动脉(或另一条指总动脉通过自体静脉移植)与断指优势侧动脉桥接吻合,趾背静脉与指背静脉吻合;断指近侧指总动脉与第1跖背动脉(第1跖底总动脉)或足背动脉吻合,头间静脉与足背浅静脉吻合;闭合伤口,术后按显微外科常规方法处理｡

结 果

本组术后10例12指再造手指及皮瓣全部成活,其中1例再造全长手指再植的中末节,术后12小时发生动脉危象,经局部应用解痉药物无明显好转,予以手术探查,见拇指腓侧动脉与指动脉的吻合口顽固痉挛,并有血栓形成,用自体静脉移植桥接于第3指总动脉与指动脉间,动脉危象解除,危象可能与该患者精神过于紧张有关,再造手指及皮瓣均成活｡未见用于改形的趾动脉皮瓣和拇趾腓侧皮瓣发生血管危象｡术后4周再造指开始功能练习,本组10例12指于术后6～8个月均行肌腱松解术,术后随访6个月～1.5年,按中华医学会手外科学会拇手指再造功能评定试用标准评定:优9指,良3指,优良100%,足部伤口一期愈合,行走功能无影响｡患者对再造指外形及功能满意｡

讨 论

我们从住院病人中随机选择了年龄在16～40岁,平均28岁的男､女各60名,对其双侧示中环指及双侧第2足趾狭窄颈部的长度周径及趾腹膨大部的周径进行测量统计,再以第二足趾的血管解剖为基础,自2001年5月～2006年6月,对因外伤致手指近指间关节区节段毁损伤而断指完整的断指,采用第2足趾趾腹的趾动脉皮瓣和拇指腓侧皮瓣改形第2足趾,切除其末节趾骨､甲组织及趾尖的部分皮肤组织,并做必要的修整,形成节段趾,桥接离断指再造全长手指,使节段趾既消除了趾腹膨大和颈部狭窄的畸形,又使节段趾近远侧断面与断指近远侧断面相一致,同时提供了桥接断指的拇指腓侧动脉,使再造手指上下周径､长度与原手指更接近,一期手术再造了全长手指,避免了二期手术修整,解决了趾指外形的差异,最大限度的利用了断指的原非毁损性组织,使足部切取的第2足趾长度最短,最大限度减少了对足的影响,消除了病人的心理障碍｡我们认为该手术方式是再造指段的最理想方法之一｡本术式能否携带跖趾关节,移植桥接包含掌指关节指段的更长段毁损性断指再造全长手指有待进一步探讨｡本组再造全长手指的手术较复杂,骨质及屈伸肌腱均修复两处,术后手部肿胀又比较严重,肌腱易与周围组织形成粘连,所以术后需合理制动外,尽早进行物理治疗,辅以功能康复锻炼,促进肿胀消退,尽量减少肌腱粘连及关节僵直｡术后第4周再造指开始主动屈伸锻炼,及渐进性自主拮抗锻炼与协调机能练习,最大限度恢复全长再造手指的功能为最终目的｡

手术适应证:首先,凡单侧或双侧示､中､环指或其中两个指于近指间关节区节段性毁损伤的断指,包含远指间关节的断指较完整者,单纯再植或移位再植意义不大或无意义者;其次,患者有再造全长手指的强烈愿望｡

手术注意事项: ①需要节段趾较长时,可适当携带遮趾关节区背侧皮瓣,以包绕近节趾骨近侧端两侧的部分创面;②在趾端切取趾动脉皮瓣时,要注意保护趾血管神经,必要时在显微镜下解剖游离,调整趾远侧周径时,血管蒂勿扭转;③按优势侧动脉相吻合的原则,在选择供趾时,若示中指节段缺损选择对侧第2趾;若环指缺损,则选择同侧第2趾｡必要时吻合两侧指趾动脉｡④修复肌腱时,趾伸肌腱近侧端与受区伸肌中央腱束缝接,趾短伸肌与受区侧腱束缝接｡