GDM病患产后回转的观察与分析

近年糖尿病发生率呈逐年增高趋势，对高危人群进行糖尿病筛查被广泛提倡［1－2］。对妊娠期糖尿病（gestational　diabetes　mellitus，gdm）患者进行产后随访，加强临床干预可有效减少或延缓2型糖尿病发生［3］。胰岛素抵抗（insulin　resistance，IR）及胰岛β细胞功能缺陷是2型糖尿病发病的病理生理基础，但二者对糖尿病严重程度的影响，迄今尚未阐明。GDM发病机制与2型糖尿病相似，故对GDM患者进行产后口服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 （oral　glucose　tolerance　test，OGTT）及胰岛素释放试验可揭示IR及胰岛β细胞功能在2型糖尿病早期的变化。本研究通过对GDM患者产后进行3～6个月随访及胰岛素释放试验，旨在了解其产后糖代谢异常发生率及其影响因素，并分析产后血浆胰岛素水平、IR及胰岛β细胞功能的恢复情况。现将研究结果，报道如下。

1　资料与方法

1．1　研究对象与分组选择

2009年6月至2010年6月于本院诊断为GDM并分娩的139例患者中完成随访的82例为研究对象。于产后3～6个月对其进行75g　OGTT及胰岛素释放试验，测定空腹血糖（fasting　glucose，FPG）及空腹胰岛素，服糖后1h，2h血糖及相应胰岛素值。根据产后3～6个月糖代谢状态，将其分别纳入产后糖代谢异常组（n＝32）及糖代谢恢复正常组（n＝50）（本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，分组征得受试对象本人的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书）。

1．2　妊娠期糖尿病诊断标准

GDM诊 断 标 准：①2次 或2次 以 上FPG≥5．8mmol／L；②75g　OGTT后，0，1h，2h，3h血糖4项值 中2项 血 糖≥5．6 mmol／L，10．3 mmol／L，8．6mmol／L，6．7mmol／L，则诊断为GDM。产后糖代谢异常诊断标准（WHO标准）：①糖尿病：FPG≥7．0mmol／L和（或）OGTT　2h血糖≥11．1mmol／L；②葡萄糖耐量受损（impaired　glucose　tolerance，IGT）：FPG＜6．1mmol，OGTT　2h血 糖≥7．8 mmol／L；③空腹 血 糖 受 损 （impaired　fasting　glucose，IFG）：FPG≥6．1mmol／L且＜7．0mmol／L，同时OGTT　2h血糖＜7．8mmol／L。

1．3　观察指标①

孕前指标：患者年龄、孕前体重指数（body　massindex，BMI）、孕次、产次；②孕期指标：孕期OGTT各时点 血 糖、胰 岛 素 值，诊 断 孕 周，分 娩 孕 周 及 产 前BMI；③产后指标：产后OGTT各时点血糖、胰岛素值，产后BMI。IR指标：稳态模型的胰岛素抵抗指数（homeostasis　model　assessment　insulin　resistanceindex，HOMA－IR）＝空腹血糖×空腹胰岛素／22．5；稳态模型的胰岛β细胞功能（HOMA－β）＝空腹胰岛素×20／（空腹血糖－3．5）；OGTT血糖曲线下面积（area　under　curve　of　glucose，AUCGlu）＝1／2FPG＋1h血糖＋2h血糖；OGTT胰岛素曲线下面积（areaunder　curve　of　insulin，AUCINS）＝1／2空腹胰岛素＋1h胰岛素水平＋2h胰岛素水平。

1．4　实验室检测方法

OGTT及胰岛素测定采集受试者空腹静脉血，测定FPG及空腹胰岛素，再测定OGTT　1h及2h血糖及胰岛素值。血糖测定采用己糖激酶终点法，胰岛素测定采用免疫发光法。

1．5　统计学分析

本研究数据采用Microsoft　Office　Excel建立数据库，SPSS　16．0统计学软件进行统计学分析。呈正态分布计量资料采用珚x±s表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用n（％）描述，组间比较采用χ2检验或精确概率检验。根据单因素分析结果及临床意义，采用多因素logistic回归模型进行分析。以P＜0．05示差异有统计学意义。

2　结果

2．1　妊娠期糖尿病患者产后糖代谢转归

本组82例GDM患者产后糖代谢持续异常为32例（39．02％），发展为糖尿病为4例（4．88％），IGT为26例（31．71％），IFG为2例（2．44％）。产后糖代谢恢复正常为50例（60．98％）。

2．2　影响产后糖代谢转归相关因素的组间比较

产后糖代谢异常组与糖代谢恢复正常组患者年龄、孕次、产次、孕前及产前BMI，OGTT孕周，OGTT空腹及1h，2h，3h血糖，空腹及1h，2h，3h胰岛素值比较（表1）。进一步logistic回归分析（经校正年龄后）结果（表2）。

2．3　产后血糖及胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能恢复情况

82例GDM患者产后与孕期自身OGTT血糖及胰岛素配对分析结果（表3）。

2．4　产后两组血糖、胰岛素水平恢复情况

产后糖代谢异常组及糖代谢恢复正常组血糖、胰岛素水平恢复情况比较（表4）。

3　讨论

3．1　妊娠期糖尿病产后转归

2010年中国成年人糖尿病的患病率为9．7％［4］，IGT为15．5％，二者占人口总数的25％以上。GDM被公认为糖尿病高危因素。对GDM患者近期随访（产后1年内）显示，其导致的糖尿病发生率为2．5％～16．7％，远 期 随 访 （产 后1年 以 上）则 为9．2％～43．1％［5］。Lee等［6］研究显示，任何时段GDM发展为2型糖尿病的风险均为非GDM的9．6倍。10％～15％GDM患者产后近期可能发生2型糖尿病［7］，40％产后1年可能发生糖代谢异常，其中9％可发展为糖尿病［8］，其产后糖尿病发生率较普通人群高3．5倍。孙伟杰等［9］对产后6～12周GDM患者的随访结果显示，糖尿病及累计糖代谢异常发生率分别为2．3％，35．1％。本研究结果显示，产后3～6个月糖代谢异常的主要类型为IGT（31．71％），糖尿病及累计糖代谢异常分别为4．88％及39．02％。糖尿病前期患者的糖负荷或餐后血糖升高是最常见高血糖类型。中国大庆糖尿病预防研究表明，饮食和运动干预能推迟或预防IGT进展为糖尿病［10］。因此，对GDM患者进行产后随访，可及时发现早期糖代谢异常。

3．2　影响妊娠期糖尿病产后糖代谢转归的因素

本研究结果显示，产后糖代谢异常组与糖代谢恢复正常组患者年龄、OGTT孕周、2h血糖及2h胰岛素等比较，差异有统计学意义 （P＜0．05）。进一步logistic回归分析产后糖代谢异常危险因素（经校正年龄后）发现，GDM诊断孕周早及2h血糖水平高是产后糖代 谢 异 常 的 危 险 因 素 （OR＝0．951，95％CI：0．887～0．998；OR＝1．464，95％CI：1．008～2．116）。这与孙伟杰等［9］的研究结果相似。本研究同时分析孕期胰岛素与产后糖代谢异常的关系显示，孕期OGTT2h胰岛素水平高是产后糖代谢异常的保护性因素，反映胰岛β细胞有较高代偿性分泌潜能。产后糖代谢不能恢复正常的妇女不仅表现为孕期2h血糖升高，而且其2h胰岛素分泌水平亦明显低于产后糖代谢恢复正常组，提示产后糖代谢异常妇女在孕期表现出更为明显的胰岛β细胞分泌潜能低下。Xiang等［11］研究GDM患者发展为2型糖尿病过程中血糖与胰岛β细胞功能变化时指出，最终发展为2型糖尿病的GDM患者中，胰岛β细胞的分泌潜能低于正常人群。

3．3　妊娠期糖尿病患者产后血糖、胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能恢复情况

IR是2型糖尿病发生发展的主要原因之一，其自身随糖尿病进展也逐渐加重［12］。胰岛β细胞对IR首先是代偿性分泌增加，当胰岛β细胞失代偿时可致血糖升高，一般首先出现餐后血糖升高，然后FPG升高。Tobias等［13］对25　305例妇女产后16年随访的结果显示，GDM病史妇女患高血压疾病的危险明显增加（OR＝1．26，95％CI：1．11～1．43）。Shah等［14］一项随访11年的队列研究结果显示，GDM病史患者发生心血管事件增加（OR＝1．71，95％CI：1．08～2．69）。2010年美国肾脏早期评估项目的横断面分析表明［15］，GDM病史者微量蛋白尿发生率显著高于无GDM病史者（10．0％vs．7．7％，P＜0．05），1～2期慢性肾病发生风险也显著升高（P＜0．05）。推测GDM继发这一系列疾病的病理基础可能与IR或代谢综合征有关。GDM患者较正常孕妇存在更严重IR。目前对于妊娠期胰岛β细胞功能研究的结论尚不统一。Mamabolo等［16］研 究 指 出，妊 娠 期 糖 耐 量 受 损 （gestationalimpaired　glucose　tolerance，GIGT）和GDM孕妇表现为IR增加和胰岛β细胞功能下降。Lencioni等［17］研究发现，GDM病史妇女产后1～3年，即便OGTT血糖正常，其胰岛β细胞分泌功能也较正常妇女下降，产后糖代谢仍然异常者胰岛β细胞分泌功能下降更为显著。这说明，妊娠期高血糖对胰岛β细胞分泌功能有损害。本研究结果显示，GDM患者产后FPG值与孕期比较，差异无统计学意义（P＞0．05），而OGTT　1h，2h血糖、AUCINS均明显低于孕期（P＜0．05）。其产后IR程度可降低，胰岛素敏感性有所增强。产后糖代谢恢复正常组OGTT　1h血糖及胰岛素水平均高于2h血糖及胰岛素水平，而糖代谢异常组虽然OGTT　1h血糖值达高峰，但胰岛素分泌却在2h达高峰，表现为胰岛素反应峰值后移，反映其IR增加，而胰岛β细胞功能恢复缓慢。GDM患者产后HOMA－IR较孕期略下降，但差异无统计学意义（P＞0．05），而HOMA－β却较孕期显著下降（P＜0．05），提示GDM患者孕期胰岛β细胞功能受损，但损害是否不可逆仍需长期随访研究证实。