江苏省农村流动人口医疗保障制度衔接现状分析

（苏州大学政治与公共管理学院 江苏苏州 215123）

［中图分类号］ R197.1

［文献标识码］ A［文章编号］ 1672-4208(2008)21-0001-03

在全民医保时代，农村流动人口的医疗保障制度衔接是否顺畅、衔接是否紧密关系到城乡医保制度的健康运行、关系到“人人享有卫生保健”目标实现。江苏省是一个农业人口流入地，据权威部门信息，目前在江苏省就业的外来务工人员总量约900万人；江苏省也是一个农业人口流出地，统计数据显示，农业劳动人口比重已经从1984年的70.83%降到2006年的36.94%。本文以江苏省为例，研究其在农村流动人口医疗保障制度衔接方面的特点和运行情况，评析其在农村流动人口医疗保障制度衔接方面的缺陷与不足，探究改进农村流动人口医疗保障制度衔接的对策。

1 江苏省农村流动人口医疗保障制度衔接现状

1.1 流出地衔接现状 允许外出务工人员参加新型农村合作医疗（新农合）和事后报销，但执行上存在障碍。从流出地的角度上讲，江苏各地对务工人员参加新农合是没有限制的，允许打工者在工作地选择公立医疗机构就医治疗，事后凭相关材料回原籍的新农合报销医药费用。近年来，随着补偿水平提升，老家的新农合也开始吸引在外打工的流动人口。江苏省参加新农合率从2005年85.5%到2006年90.5%再到2007年95%，连续三年保持全国各省之首，本省农村流动人口参加老家新农合情况可见一斑。但农村流动人口参加新农合并真正享受新农合待遇存在障碍：一是存在信息障碍，外出人员的新农合信息只能通过亲朋好友获得，信息滞后、不完整在所难免；二是容易错过筹资期，新农合普遍实行一年一筹的做法，外出流动人口长年不在家，容易错过缴费期，一般来说，各地是不允许补办的，主要为了防止生了病以后再参加新农合情况的发生；三是农村流动人口以青壮年居多，健康状态好，自愿原则难以杜绝逆向选择；四是事后报销手续繁琐，机会成本高，打工者多需要电话告知并在一定时间内返回原籍报销，否则不予补偿，另外，除一般性资料外，还需有外出务工单位证明（有的地方还同时要求村、镇务工证明）；五是大多数地方仅对打工者急诊进行补偿，报销比例低于流出地定点医疗机构，有地方还规定了年度补偿限额；六是新农合保障水平低，对流动性较高的农民工缺乏吸引力。

1.2 流入地衔接现状 有多种医保制度可选择，但存在制度设计和执行上的不足。从流入地的角度上看，江苏农村流动人口目前有四种医保制度可以参加，第一种是加入城镇职工基本医疗保险，是江苏各地普遍的做法；第二种是加入大病或住院医疗保险，以南京市为代表；第三种是加入城镇居民医保，如镇江、淮安等地允许；第四种是加入新农合，允许的地方较多，如镇江丹徒区、盐城大丰市等。详述如下。

1.2.1 农民工加入城镇职工基本医疗保险 将与用人单位建立稳定劳动关系的农民工纳入职工医保体系进行管理是江苏各地普遍、一贯的做法。此制度下农民工用人单位按照当地城镇职工基本医疗保险的办法参加医保，同时参加统账结合的基本医疗保险和大额医疗救助，部分地方如苏州还需同时加入地方补充医疗保险。在城镇从事个体经营等灵活就业的农民工也可以按照灵活就业人员的参加医保的办法以个人名义缴费参加基本医疗保险，费用全部自己承担。农民工与城镇职工同等享受各项医疗保险待遇，满足男30年、女25年连续缴费等条件者还可享受退休医保待遇。农民工在终止或解除劳动合同后，根据本人意愿，给予保留医疗保险关系，或者随同转移个人账户、接续医疗保险关系；对无法转移、接续医疗保险关系的，可以将个人账户余额一次性支付给本人。

1.2.2 农民工加入大病或住院医疗保险 按照“低费率、保当期、保大病、不建个人账户”的原则，单独设立农民工大病医疗保险或允许农民工只参加职工基本医疗保险的大病或住院统筹部分，实施地方不普遍，并且时间较短，如南京、泰州2007年开始，扬州2008年开始。南京的做法是农民工聘用单位按上年度在岗职工平均工资的2%按月缴纳大病医疗保险费，同时参加农民工大病医疗互助保险，标准为每人每月4元。自缴费次月起，参保农民工可享受大病医疗保险和大病医疗互助保险待遇。农民工大病医疗保险保障范围包括门诊恶性肿瘤放、化疗、重症尿毒症的血液透析治疗、肾移植手术后抗排斥治疗等三种门诊大病和住院两部分。泰州的做法是住院统筹费率为5%，其中农民工个人缴费为1%，大病医疗救助每人每年96元，其中农民工个人缴纳36元。

1.2.3 农村流动人口加入城镇居民医保制度 部分地区将农村流动人口纳入城镇居民医保体系进行管理，各地在覆盖人群和是否给予财政补贴方面做法有所差异。其中镇江覆盖人群最广、优惠最多，该市允许农民工通过企业集体参加医保，实行个人50元、用人单位250元缴费办法，允许持有一年以上该市暂住证、未办理就业登记的非本市户籍人员，或者从事流动性工作的农民工，自愿参加居民基本医疗保险，享受与该市居民同样的财政补贴政策。淮安等地允许参加城镇职工基本医疗保险有困难的农民工参加城镇居民基本医疗保险，财政补贴部分由雇用单位承担。部分地区学生参保不分户籍统一纳入学生（或居民）医保管理体系，但在是否享受财政补贴方面做法不一：苏州等地同等对待；南京等地规定外来务工人员子女参加居民医保时不享受财政补贴。

1.2.4 农村流动人口纳入新型农村合作医疗制度 允许或规定外来务工人员加入新农合的做法最早见于苏州地区，后渐被其他地区采用，不过这种做法正随着城镇职工基本医疗保险制度向不同性质企事业单位推进、新农合向城乡居民医保制度转化而逐渐转型、萎缩，事实上它在苏州市区与各辖市、镇江市区等地已经不存在。目前还有一定量的地区保留着这种做法。各地做法差异主要在于农村流动人口是否享受当地政府财政补贴，其中镇江丹徒区、扬中市等地外来流动人口同等享受地方政府财政补贴，扬州宝应县、盐城大丰等地允许参加，但不享受财政补贴。

1.3 流入地农村流动人口医保制度安排的缺陷与不足

1.3.1 现有医保制度没有覆盖到全部的农村流动人口 各地农村流动人口医保制度建设主要集中于有固定劳动关系、工作稳定的农民工，而对工作不稳定、就业方式灵活的农民工以及近年日渐增多的农民工家属给予关注的城市并不多，加之制度设计缺陷和执行不力，农村流动人口医保制度覆盖出现盲区。非官方现场调研显示，农民工参加医疗保险比例为19.4%[1]。官方数据显示，截至2007年11月底，江苏省全省参加医疗保险的农民工人数达到273万，约占与用人单位建立稳定劳动关系农民工总数的50%。

1.3.2 现有医保制度设计有适应面窄、公平性差的问题 一方面城镇职工基本医保缴费门槛较高，大部分农民工难以承受。如苏州需缴纳11%的基本医疗保险费（9%用人单位交纳+2%个人工资代扣，灵活就业者自己交纳11%）、1%的地方补充医疗保险费、每月5元的大额医疗费用社会共济基金；又如镇江参保的农民工要交纳11%的统账结合基本医疗保险费（9%用人单位交纳+2%个人工资代扣，灵活就业者自己交纳11%）、0.5%的大病高额医疗费用统筹费；又如南京为11%的基本医疗保险和每月10元的大病医疗救助。捆绑在一起的基本医疗保障、大病医疗统筹以及地方补充医保费用将大部分农民工挡在基本医保门外。另外，一些地方如苏州、南通等地的五险合一更增高了农民工参保的门槛。另一方面，现有医保制度安排下农民工医疗保障福利有限、且不公正。城镇职工医保必须连续缴费，而农民工工作不稳定，容易出现重复参保、重复断保的恶性循环，反复处于医保等待期而影响医保受益；城镇职工医保有代际转移性，符合一定条件可以不缴费享受退休医保待遇，农民工难以满足“男30年、女25年”最低缴费年限、难以满足当地连续缴费年限（如苏州规定10年）及其他规定，自然难以享受退休医保待遇，在代际转移中贡献多、享受少；农民工收入水平低，相同的起付线、自付比例等控费手段更容易抑制农民工就医；大病（住院）医疗保险以保障大病为目的，没有个人账户，但农村流动人口多属健康青壮年，对住院和大病门诊需求不高、他们收入水平低，对普通门诊医疗保障有需求，该制度不适合农村流动人口；农村流动人口加入流入地城镇居民医保和新农合地方不享受财政补贴具有歧视性。

1.3.3 流入地农村流动人口医保制度存在执行不力的情况 各地普遍强调对有劳动关系农民工的参保管理，故医保制度执行首先受正式劳动合同签订情况影响，900多万农民工只有400多万签订合同，提示农民工不签合同现象比较普遍；其次，部分企业法制意识不强，不为农民工办理社保，农民工维权意识不强或担心失去工作不敢向用人单位争取应有权利；再次，部分农民工健康状况好，对医疗保障重视不够；最后，上级政府对农村流动人口参加新农合、城镇居民医保没有指标要求，基层政府激励不足。

1.4 流入地与流出地医保衔接困难 衔接中重复和遗漏皆有可能，医保关系转接困难。在属地化管理体制下，农民工可以同时参加老家的新农合（包括居民医保）和流入地为其安排的各种医保制度，具有重复参保的可能，但由于两边均没有实现百分之百覆盖，漏保也是很容易发生的。对于“允不允许重复报销”，镇江规定“可以”，很多地方没明确表达，但访谈中更多地方对此说“不”。目前农村流动人口医保关系转接仅限于职工医保对职工医保，无职工医保与新农合异地衔接机制，如不具备苛刻的享受退休医保待遇的条件，最终也只能退出职工医保。农民工大病医疗保险制度没有普遍开展且各地做法差异大，异地关系转接、与城镇职工医保转接、与流出地新农合转接均难实现。

2 进一步改进农村流动人口医疗保障制度衔接

2.1 充分重视农村流动人口医保制度的衔接 农村流动人口的医疗保障是医疗保障制度城乡间、地域间的联接点。公平地享有医疗保障是农民工和农民工家属的基本人权，也是宪法赋予他们的基本权益。解决好农村流动人口的基本医疗保障问题，不仅是“民本政府”的重要体现，更是政府“执政为民”的职责所在。解决好农村流动人口医疗保障问题必须解决好农村流动人口医疗保障制度的衔接问题。在全民医保时代，农村流动人口的医疗保障制度衔接是否顺畅、衔接是否紧密，关系到城乡医保制度的健康运行，关系到“人人享有卫生保健”目标的实现，关系到农民工的身心健康和家庭幸福，关系到城乡经济社会统筹发展，关系到社会公平正义和社会的和谐稳定，因此必须引起高度重视。有必要将农民工医保制度建设纳入地方政府政绩考核范畴，强化各级政府责任。

2.2 加强和完善农村流动人口现有医保制度 短期内农村流动人口在流入地实现应保尽保和全员覆盖是不现实的，应继续加强新农合在农村流动人口医疗保障中的兜底作用；完善新农合的筹资机制，允许外出务工人员春节期间缴纳参加新农合费；完善新农合的补偿机制，简化、缩短报销流程，放宽报销时间期限，打工地医药费用报销比例不降低；提高新农合补偿水平，吸引农民工参加；改进宣传工作。城镇职工医保制度对收入高、工作稳定、准备在城市定居的农村流动人口是适合的，符合工业化、城镇化、市民化发展趋势，将农民工纳入城镇职工医保体系的做法值得肯定；各地要增强对农民工用人单位和农民工的宣传教育力度，督促用人单位及时为农民工参保；将农民工参保纳入政绩考核范围，构建促进地方政府重视农民工参保的激励相容机制；对农民工参保打破“五险合一”限制；完善补偿机制，实行与支付能力挂钩的起付线和自付比例。

2.3 强化流入地农村流动人口医保制度 工业化、城市化、市民化过程具有长期性，大部分农民工收入水平低、不稳定也具有长期性，建立符合农民工自身特点、可连续转接的、过渡性的医保制度是必要的。鉴于单纯的大病医疗保险的诸多缺陷，以及江苏省普遍建立起城镇居民医保制度、城镇居民医保制度具有大小病均保障特点、各地普遍建立起城镇居民医保和城镇职工医保间转接机制的事实，主张逐步放弃农民工大病医保制度，同时放宽城镇居民医保制度户籍限制，要求参加城镇职工医保制度有困难的企事业农民工集体参加城镇居民医保，财政补贴部分由用人单位缴纳，农民工自己也缴纳一部分，允许灵活就业农民工及其家属参加城镇居民医保。允许居住在乡镇的农民工及其家属参加当地的新农合。流入地城镇居民医保和新农合在财政补贴上应一视同仁。可考虑由省级财政给予适当补贴，优化对地方政府的激励相容机制。相关部门应强化居（暂）住证管理，为农村流动人口纳入流入地包括卫生服务在内的公共服务体系保驾护航。

2.4 促进流入地与流出地医保制度衔接、整合 设法解决农民工异地就医事后报销难和医保关系转接难这两个问题。对于第一个问题，框架内的解决办法之一是跨区域设立定点医疗机构，如安徽省金寨县与苏州吴江市第三人民医院签订合作医疗定点医疗机构协议，河南信阳在北京设立定点医院长峰医院，这种方法只能适用于外出务工人员较集中的地区，否则成本太大。同时解决两个问题的办法有两个：一是提高统筹层次，实行省级、乃至全国统筹，二是建立区域间统筹机制，难度均较大。还有一个办法是避开医保关系转接，通过计算机联网，网上审核，只解决异地就医难题。不管哪种办法，都要先解决地区间、城乡间医保制度差异过大问题，不断整合、统一城乡医保制度，不断降低地域间医保制度差异，是农村流动人口医保制度衔接、整合的必要前提。据了解，江苏省目前拟采用全省联网方式解决城镇职工医保制度的异地就医问题。应加速医保制度城乡一体化建设进程，使广大城乡居民（包括农村流动人口）均能享受到异地就医的便捷。

2.5 应允许农村流动人口参加两种医保制度 允不允许农民工同时参加两种医保制度，学者和实践者意见不一[2-3]。笔者认为，目前阶段新农合、城镇居民医保制度水平均不高，城镇职工医保制度又有起付线、自付比例等限制，同时参加两种医保制度有互补作用，所以应允许同时参加。应由省级政府做出明确规定，统一规定先在流入地按相关医保规定报销，再凭相关票据和证明至流出地新农合经办机构报销，总补偿不能超过100%。新农合保障力度足够大，或实现了省级统筹、联网，这一规定再取消。

参 考 文 献

[1] 邹农俭.江苏沿江农民工现状调查报告[J].南京师大学报:社会科学版,2008,54(3):11-25.

[2] 胡务.农民工大病医疗险与城镇基本医疗险的衔接[J].经济管理,2007,29(9):11.

[3] 陈联合.建立和完善农民工参加大病医疗保险制度的探讨[J].就业与保障,2007,19(11):43-44.

（收稿日期：2008-08-25）