一期肠切除吻合治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻32例体会

[摘要] 目的：探讨左半结肠癌并发急性肠梗阻行一期肠切除吻合的可行性。方法：对2000年1月~2007年6月32例左半结肠癌并发急性肠梗阻患者行一期肠切除吻合手术的临床资料进行回顾性分析，术中采用肠道灌洗，并重视围手术期处理。结果：本组病例无一例手术死亡，术后并发症3例，1例腹腔感染，1例切口感染，1例吻合口瘘，经抗感染、换药、肠内外营养支持疗法后治愈。结论：一期肠切除吻合治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻可行。选择合适的病例，术中正确操作，重视围手术期的处理，是手术成功的关键。

[关键词] 左半结肠癌； 急性肠梗阻；一期肠切除吻合

[中图分类号]R656.9 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-161-02

结肠癌并发急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，发生率为7%~29%[1]。左半结肠癌是左半结肠梗阻最常见的病因。由于结肠肠壁薄、血循环差、细菌密度高， 左半结肠癌一旦并发急性肠梗阻，处理起来非常棘手。我院于2000年1月~2007年6月共收治左半结肠癌并发急性肠梗阻患者68例，行一期肠切除吻合32例，疗效满意。现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例32例，男19例，女13例。年龄25~84岁，其中，40岁以下1例，41~60岁19例，61岁以上12例。病程：12 h~7 d。临床表现：均以腹痛、腹胀、停止排气排便等症状就诊，X线腹部立位平片显示低位肠梗阻，指诊无阳性发现。肿瘤位于结肠脾曲10例，降结肠8例，乙状结肠14例。病理类型：高分化腺癌11例，状腺癌6例，管状腺癌8例，黏液腺癌4例，低分化腺癌3例。入院至手术时间：＜6 h 15例，7~12 h 10例，13~24 h 6例，25~48 h 1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术中肠道准备：①无菌操作下分离左半结肠系膜，远端超过肿瘤10 cm，切断肠管，远侧端干纱布保护。近端肠管提至切口外，放入预先准备好的无菌塑料袋中，放开减压。②切除阑尾，经残端插入导尿管，荷包缝合固定，经导尿管用温生理盐水10 000 ml冲洗，继而用生理盐水500 ml加庆大霉素20万单位及0.2%甲硝唑250 ml冲洗，最后切除相应肠管。③将远端肠管内容物，经插入肛管用温生理盐水灌洗，至流出清亮液体后，再用生理盐水500 ml加庆大霉素20万单位及0.2%甲硝唑250 ml冲洗。

1.2.2 肠管吻合：吻合时要做到夏穗生教授倡导的九字方针“上要空，口要正，下要通”。用4号丝线全层内翻缝合加浆肌层缝合。且使吻合口无张力，肠管色泽正常，静脉无淤血，动脉有活力，肠断缘有出血。

2 结果

本组病例术后48 h~5 d排气，平均3.5 d。术后并发症3例，1例腹腔感染，1例切口感染，经抗感染、换药等疗法后治愈；1例吻合口瘘，原因是合并低蛋白血症，经肠内外营养支持疗法后治愈。本组病例无一例手术死亡。

3 讨论

大肠癌在我国恶性肿瘤发病率中居第二三位，而左半结肠癌约为大肠癌发病率的54%。结肠为储粪器官，肠壁血液由各动脉在结肠边缘分成边缘动脉直接供应。由于结肠肠壁薄、血循环差、细菌密度高，且左半结肠梗阻后常形成闭袢性梗阻，易致肠坏死，故左半结肠癌并发急性肠梗阻不宜采取保守治疗，以急诊手术为首选。在术式选择上意见有分歧，原因是梗阻后结肠内粪质较多并有大量细菌，无法做肠道准备，一期肠切除吻合后，吻合口、切口、腹腔感染及吻合口瘘的危险性较大。

随着抗生素的发展，围手术期处理的改善，手术技术的进步，以及对结肠病理生理认识的提高，近20年来，左半结肠癌并发急性肠梗阻不能一期肠切除吻合的传统观念正逐渐发生改变[2~4]。

据文献报道，结肠癌并发急性肠梗阻一期肠切除术与分期手术5年生存率分别为38%和29%。一期手术病死率及并发症的发生率也并不高。

本组病例采用一期肠切除吻合，疗效满意。笔者认为，术中结肠减压灌洗是一期肠切除吻合成功的重要前提。术中灌洗时要避免肠内容物污染腹腔及切口，减少感染的机会。可先用肠钳夹住开放之肠管，排一段，放一段。通过灌洗清除肠腔大量的细菌、内毒素，抗生素保留肠腔亦可杀灭肠腔细菌，这样可以减少细菌及其产生的内毒素对局部和全身的损害，有利于肠吻合口愈合。术中结肠灌洗后还要观察肠管断端的血运情况及肠壁水肿情况，肠管经减压后，扩张的肠管能迅速回缩，血循环好，肠管蠕动好，则可行一期切除吻合。

左半结肠癌并发急性肠梗阻为慢性消耗，患者营养情况欠佳，部分患者可能有慢性梗阻转为急性梗阻，水和电解质平衡失调已经存在。为保证手术安全性，要特别重视围手术期处理。①术前快速全身支持疗法，纠正离子紊乱及酸碱平衡失调。②术前1 h静脉注射菌必治2.0 g，静滴甲硝唑0.5 g。③术后扩肛，使松弛，并留置肛管以引流肠管内残留气体，减轻肠腔内压力。④术后注意禁食、抗感染、胃肠减压、肠内外营养等。

但需要指出的是，左半结肠癌并发急性肠梗阻一期肠切除吻合并不适用于所有的情况。结合文献，笔者认为，以下三种情况均不宜采用一期肠切除吻合，应改为二期手术或其他术式：①有弥漫性腹膜炎伴感染性休克。②消瘦、贫血、一般状态差。③癌肿致结肠浆膜层破裂，肠管高度扩张，肠壁极薄，血运差。

总之，根据患者的具体情况，选择合理的一期手术适应证，术中正确操作，重视围手术期的处理，是左半结肠癌并发急性肠梗阻一期手术成功的关键。

[参考文献]

[1]万德森,陈功,刘辉.结肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗[J].中华肿瘤杂志,2001,23(4):338-340.

[2]De Salvo GL,Gava C,Pucciarelli S,et al. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma:primary or staged resection? [J/OL].Cochrane Database Syst Rev,2004,18(2):CD002101.

[3]Huang TJ,Wang JY,Lee LW, et al.Emergency one-stage surgery for obstructing left-sided colorectal carcinomas[J].Ksohsiung J Med Sci,2002,18(7):323-328.

[4]Hsu parison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon[J].Am J Surg,2005,189(4): 384-387.

（收稿日期：2007-12-14）