老年急性胆囊炎患者外科治疗时间和方式选择

摘要：目的：探讨老年老年急性胆囊炎病变的最佳手术时机及手术方式。方法：回顾分析近3年来收治的78例老年急・挂胆囊炎病员的外科处理方式。结果：单纯行胆囊切除54例，行胆囊造瘘7例，胆囊化学性切除2例，胆囊切除+胆总管探查取石、T管引流术10例，胆总管空肠Roux―en―Y吻合5例。治愈72例，死亡6例，死亡率为7．7％。结论：老年性胆囊炎如无绝对禁忌证，应及早手术治疗，并重视手术时机和手术方式的选择，这样才能提高临床疗效，减少患者痛苦，促进患者早日康复。

关键词：老年急性胆囊炎手术时机手术方式

【中图分类号】R575．6+1

【文献标识码】B

【文章编号】1008―1879(2010)02―0023一02

统计资料表明，60岁以上老年人群中胆石症(尤其是胆囊结石)发病率高达30％以上，目前医学界已经把胆石症看作是一种老年病Ⅲ。由于老年人常合并有糖尿病、心脑血管及慢性呼吸系统疾病，以及脏器功能衰退，抵御感染侵袭的能力减退，导致老年人胆囊炎发作频繁，成为外科常见的急腹症。因此，选择合适的手术时机和方法意义重大。本文总结我院2006年3月～2009年8月手术治疗的老年急性胆囊炎78例，对手术时机与方式予以探讨。

1　资料与方法

1．1一般资料。选择我院消化外科2006年3月～2009年8月收治78例的患者，其中男53例，女25例，年龄60～69岁46例，70～79岁28例，80岁以上4例；入院状况：发病后24h内人院39例，2天以上25例，3天以上14例；主要表现：发热58例，黄疽18例(轻7例，中9例，重2例)，腹压痛68例，肌紧张57例；术前合并高血压43例，冠心病38例，糖尿病33例，脑血管病18例，慢支31例，发病前存在有一种或多种慢性病的共计65例，占83．33％以上。

1．2治疗措施。人院后予以禁食，胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，静脉营养支持，抗感染治疗，单纯行胆囊切除54例，行胆囊造瘘7例，胆囊化学性切除2例，胆囊切除+胆总管探查取石、T管引流术10例，胆总管空肠Roux―en―Y吻合5例。

1．3术后并发症。78例患者中，合并症22例(28．21％)，主要是肺部感染、心功能不全、肾功能衰竭，切口裂开或感染、泌尿系统感染、应激性溃疡。

2结果

治愈72例，死亡6例，死亡率为7．7％。死亡原因：心肺功能衰竭4例，败血症、中毒性休克1例，肾功能衰竭1例。

3讨论

3．1老年急性胆囊炎患者的特点：①老年患者的生理机能下降，抗病能力差，对炎症的应激反应慢，临床症状及体征往往比实际病理改变轻。②老年急性胆囊炎患者多伴有心血管、呼吸系统及糖尿病等并发症，这些慢性疾病在一定程度可以加重胆囊炎。③老年人器官功能退化，胆汁排出不畅，极易形成胆囊结石，而奥狄括约肌功能减退，使得肠道细菌进人胆管和胆囊，造成逆行性感染，当结石嵌顿在胆囊颈管时引起梗阻，使得胆囊内细菌大量繁殖，细菌由侵袭粘膜进而至胆囊壁全层，引起胆囊炎，甚至化脓、坏疽，因此急性胆囊炎在老年人相当常见。

3．2手术时机的选择。胆囊切除是公认的治疗胆囊炎的有效方法之一，但在手术时机上却存有争议。一般认为，早期手术技术无困难，有利于病人早日康复，只要无禁忌证，病人及家属同意就应该早期手术。但也有人认为老年急性胆囊炎患者人院均应先非手术治疗，因为老年人多伴有病发症，且体质差，若在感染和生命体征没有控制好的情况下，不适宜开展外科手术，在治疗同时完善老体弱的高危患者，以保障患者保障在情况最佳状态时进行手术。但随着医学技术的发展，年龄现在已经不再是是否手术的决定因素。国内文献对老年人胆道手术危险因素进行分析，其中手术时机的选择是影响病死率的重要因素，认为对有症状或已确诊的胆囊炎、胆石症患者，应劝其及早择期手术。同样，如果老年人急性胆囊炎并存病多，手术风险大，但对于手术指征明确、无明显禁忌证者，应尽可能在发病72h内手术，这样既可以降低病死率。又可以缩短平均住院天数，因此充分的术前准备及早期手术是减少并发症及降低病死率的关键。故手术前要积极抗感染、抗休克治疗，防止多脏器功能衰竭，但也不能因为老年患者耐受力差而过分强调术前准备或等待病情稍缓解而丧失手术时机。

3．3手术方式的选择。老年人多有反复发作史。且病史长，胆囊粘连水肿重，因此，老年人胆囊炎手术应力求以简单适用、缩短手术时间、减少手术及麻醉打击、解决问题为原则。①胆囊切除术，主要用于病程较短，全身情况良好者。有严重的基础疾病高龄者，近期内控制良好，也可一期行胆囊切除术胆囊切除是本病的基本术式，具体取决于患者的全身情况及胆囊、胆总管的病理改变。应全面估计手术的危险性及必要性，权衡利弊，解决主要矛盾，以抢救生命为目的，避免复杂手术，然而当遇到粘连严重、解剖不清者强行I期胆囊切除术只会延长术时，增加并发症。②胆囊造瘘术，针对年龄大，病程长，基础疾病比较严重的患者，如强行切除胆囊可造成不可逆的多器官功能损害，引起死亡或出现不必要的出血和损伤等并发症。③经皮穿刺胆囊引流术，主要用于年龄大，病情严重，无法耐受麻醉和手术创伤。有人主张对急性危重非结石性胆囊炎总者采用超声导向经皮腹腔穿刺置管胆囊造瘘术，这对高龄危重患者不失为一项安全有效的措施。④如患者状态无法耐受手术及麻醉打击，超声引导下经皮胆囊穿刺引流术也是一个较好的选择。

总之，对于老年急性胆囊炎行手术治疗既要慎要，又要持积极的态度，年龄并不是确定是否手术的决定因素，但是应当在术前作好术前准备，术中、术后加强监护，老年性胆囊炎如无绝对禁忌证，应及早手术治疗，并重视手术时机和手术方式的选择，这样才能提高临床疗效，减少患者痛苦，促进患者早日康复。