临床输血相关差错分析

作者单位：636000 四川省巴中市中心血站

通讯作者：何佳玲

【摘要】 目的 探讨输血相关差错的来源和专业责任，并制定相应的对策。方法 对2004年1月～2007年12月间发生的输血相关差错进行回顾性研究。结果 在418起输血相关差错中，6起（1.44%）发生在血站，412 起（98.56%）发生在医院内部；医生、护士和血库工作人员是差错最主要的责任者（95.46%）。结论 加强临床输血管理，通过对医护人员的培训和强制性制度，可以使输血相关差错降到最低，从根本上增强输血的安全性。

【关键词】 输血； 差错； 责任

输血治疗是临床医学的重要手段之一，已有近百年的历史。然而，血液从采集到输注要经历多个环节，每一个环节均有可能发生差错，这些差错可能发生在标本采集、实验室标本处理过程、血型鉴定、血液筛查、合血以及发血和输血过程中。在输血安全日益受到重视的情况下，国内却对输血相关差错这方面的报到非常少，现对本市医疗机构发生的418例输血相关差错分析报告如下。

1 资料和方法

笔者回顾性的研究了2004年1月～2007年12月间的418例输血相关差错，探讨差错的来源和专业责任。并根据差错的来源对差错进行以下分类：（1）血站差错；（2）血库内部的技术性失误或笔误归纳为血库的差错；（3）病区差错：包括标签差错、申请表填写错误以及其他床边差错；（4）检验科差错。

2 结果

经调查本市医疗机构在2004年1月～2007年12月间共发生了418起差错。在这418起差错中，6起（1.44%）发生在血站，412起（98.56%）发生在医院内部，具体见表1。在412起差错中，医生、护士和血库工作人员是差错最主要的责任者399起（95.46%），见表2。

表1 差错来源情况（n，%）

表2 差错的专业责任情况（n，%）

由表2可知，（1）血站差错6起，其中由于笔误引起的4起，包括献血者姓名和（或）血袋号不符；血型错误2起，后经调查是将血袋标签误填误贴。（2）由于血库出现错误导致配血错误84起，其中配血报告单填写错误83起，包括受血者姓名、住院号、科室和床号错误52起以及献血者姓名、血袋号、血量和血液成分错误31起。交叉配血错误1起。（3）病区差错315起，进一步分为医生差错和护士差错，医生差错244起，都为输血申请单填写错误：患者姓名、住院号、床号填写错误105起；输血前检查不填或少填94起;患者血型错写或不写22起；输血申请表其他填写错误23起。护士差错71起：标签错误27起，包括：患者标本瓶与申请表上的标本号码不一致14起，患者标本瓶或申请表上无标本号码8起及无签标本5起。配血标本错抽他人5起；输血操作差错26起：输血前、或输注非同一献血者血液间时，未用生理盐水冲洗输血器和输液管道；血液保存错误13起：冰箱冻室保存1起；室温放置时间太长12起。（4）检验科鉴定血型错误13起。在418起差错中，属于医生、护士和血库工作人员的专业责任分别为58.37%、16.99%、20.09%占专业责任的95.46%；属于血站和检验科工作人员的专业责任分别为1.44%和3.11%。

3 讨论

3.1 在临床输血工作中，医院缺乏适当的信息反馈体系，对于输血中出现的差错缺乏详细的记录及反馈意见，很多输血差错和不良反应事件从未引起人们的重视，也没有采取任何补救措施，在如何最大限度地减少输血相关差错方面，也没有统一的监测措施。随着输血医学的发展，世界各国已日益认识到加强对输血过程检测及减少输血差错发生的重要性。90年代开始，美国血库协会、英国输血协会等相继成立了专业机构对临床输血差错和输血并发症进性监测，并制定了相应的测报程序［1］。我国卫生部也于2000年制定了《临床输血技术规范》，对输血申请、受血者血样采集与送检、交叉配血、血液入库核对储存、发血和输血所要遵循的原则作了明确规定。

3.2 在418起输血相关差错中，医院的差错占412起（98.56%），医生、护士和血库工作人员是差错最主要的责任者（95.46%）。医生差错（244起）都为输血申请表填写错误，是由于医生对正确填写输血申请表在输血治疗中的重要性认识不足，填表时不认真、及时、准确，违反了《临床输血技术规范》中的输血申请操作规范。护士差错（71起）包括标签错误、操作差错、血液保存错误，是由于违反了输血操作常规和《临床输血技术规范》中受血者血样采集与送检以及输血的相关要求和准则，对血液和血液成分的有关知识了解太少。血库工作人员的差错主要为配血报告单填写错误，1起交叉配血错误在取血复核时发现，这些错误都是由于责任心不强，违反技术操作规程造成的。检验科血型鉴定13起差错都在血库进行血型复查时发现。

3.3 血站的6起差错：包括4起笔误和2起血型错误（后经调查是将血袋标签误填误贴），是由于违反技术操作规程造成的。

3.4 通过对数据进行分析可以清楚地发现，多数输血差错的发生，都是由于违反技术操作规程和《临床输血技术规范》所致，《临床输血技术规范》的制定，说明我国的临床输血已纳入法制化轨道。随着新的《医疗事故处理办法》的实施，进一步加强临床输血管理，完善临床输血规程，强化质量控制，避免或减少输血差错和不良反应的发生，从根本上保证输血的安全性，已成为我们的当务之急。针对所发生的差错，提出如下措施：

3.4.1 建立健全工作制度、操作规程和质量标准。

3.4.2 建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统，包括输血不良反应、输血后传染病测报、输血并发症、输血相关差错的信息反馈。并设专人负责各环节的质量检查与监督，并有完整的文字记录。

3.4.3 采血、配血、发血、和输血时严格遵从核查和再核查制度，并形成记录文件；加强对血库标本接收管理，施行标本签收制度。

3.4.4 坚持患者识别编码的唯一性，可在患者手腕上戴上一条腕带（牌），上面有患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号和诊断等详细资料。

3.4.5 严格执行《临床输血技术规范》中的输血申请操作规范，输血前的详细资料，记录于申请表和输血反应表中的，都应与输血后的有关记录集中存档。

3.4.6 加强对医护人员进行《临床输血技术规范》和有关输血不良反应的培训，普及输血相关知识。

3.4.7 医院输血管理委员会定期或不定期抽查输血科和临床科室的各种记录，进行质量评估，发现问题，及时提出整改措施，并限期完成。

参 考 文 献

［1］ 张辉.临床输血学.上海:上海科学技术出版社，2000：40.

（收稿日期：2011-04-08）