种植支抗结合正畸矫治青年人上颌骨发育不足的临床研究

[摘要]目的：探讨种植支抗技术结合正畸技术，治疗青年人上颌骨发育不足中的可行性及疗效。方法：随机抽取8名AngleⅢ类前牙反牙合的患者，采用在上领尖牙与双尖牙之间植种植钉＋上颔骨前方牵引＋方丝弓矫治技术的方法矫正上颌骨发育不足。结果：治疗前后对比：上颌长度增加(2.64±3.11)mm；上颔骨逆时针旋转(1.46±0.95)°，上牙弓顺时针旋转(1.33±1.14)°，Wits增加(2.98±2.64)°。结论：8名患者经系统治疗。发育不良的上颌骨被牵引至正常位置，错牙合畸形得以矫治，取得了良好的外观效果及咬合关系。

[关键词]种植支抗；上颌骨发育不足；前方牵引；青年人

上颌骨发育不足是一种和生长发育相关的颌面畸形，随着生长呈加重趋势。青年患者多因生长发育期未给予足够的重视，导致颜面美观及咀嚼功能受到严重的影响。通常临床以正颌外科治疗为主，术前术后辅以正畸治疗。随着种植技术的发展，正畸科医师结合种植技术在治疗儿童及青少年上颌骨发育不足中取得了很好的疗效。本文将种植技术与正畸技术相结合，在治疗已错过生长发育期的青年人上颌骨发育不足病例中取得了良好的临床效果。

1　资料和方法

1．1　一般资料：按就诊先后顺序，随机抽取8名由于上颌骨发育不足所致的AngelⅢ类错牙合畸形患者，平均年龄18岁。其共同特点是侧面观面中l／3凹陷，下颌前突，上颌后缩，前牙反牙合，第一磨牙近中或轻度近中关系，尖牙关系正常，近中尖对尖或近中关系。头影测量分析ANB≤0°，为骨性Ⅲ类错牙台。

1．2　治疗方法

1．2．1　建立种植支抗：选用直径1.6mm，长8～10ram的微型支抗钉。患者、消毒、铺巾同拔牙手术。麻醉，适量碧兰麻于上颌尖牙根1／3与双尖牙根尖1／3之间行唇侧局部浸润麻醉。根据术前曲面断层片和头颅侧位片，选取1.6mm×8mm～1.6mm×10mm的钻针，先用球钻去除表面牙龈组织，然后用骨钻引导种植窝，方向为两牙根之间，尽量与牙根平行，其角度与颌平面平行，避免损伤牙根，再用手柄向内向上旋入种植钉。种植体颈应与骨缘呈1～3mm距离，不压迫粘膜为宜。术中注意冷却降温，防止骨烧伤。操作时避免种植体移动，植入1～2周后可直接加载，术后2周内使用0.12％洗必泰制剂含漱。当上颌骨前方牵引完成之后，可不施麻醉直接用种植器械旋出种植钉，遗留的种植体窝无需进一步治疗即可愈合。

1．2．2　上颌骨前方牵引：在两侧种植钉上以0.3mm的钢丝制作牵引钩，面罩使用杭州爱丽思口腔医疗器材有限公司提供的成品。牵引钩与面罩间用1／4橡皮圈进行牵引，每侧施力第1个月200g，第2个月400g，第3个月600g，第4个月800g，并保持800g牵引力持续牵引6个月，施力方向与颌平面平行，不妨碍口唇运动为主。每天更换一次橡皮圈，每天至少牵引12h。由于反覆牙合较深，所以在下牙弓上制作全牙牙合垫。牙合垫力求平坦，厚度约为上下前牙离开1.0～2.0mm为宜，当上下前牙覆牙合、覆盖关系正常，面部关系改善后，可逐渐分次磨低牙合垫，每次0.3～0.5mm，直至全部磨除。治疗时间9个月。

1．2．3　方丝弓技术矫治错牙合畸形：在完成前方牵引治疗后，采用方丝弓矫治技术进行排齐牙列。用Ni－Ti丝排齐牙列，不锈钢丝唇展上前牙，并进行Ⅲ类颌间牵引，维持前牵效果，治疗时间12个月。

2　结果(见表1)

3　讨论

3．1　结果分析：随机选取的8例患者经平均21个月的治疗，前牙反牙合解除，呈浅覆牙合、浅覆盖，磨牙中性关系，尖窝关系正常。颌间关系及下颌对颅面关系正常，口颌系统的功能恢复正常。经半年随访，无复发者，凹面型侧貌明显改善。头影测量分析显示：①上颔骨：SNA角增加(2.06±1.45)。，ANS－Ptm增加(2.64±3.11)mm，PP－SN角减小(-1.46±0.95)°，说明上颌骨向前上生长，即逆时针方向旋转。上颌骨发育不足导致的前牙反牙合伴深覆聒病例多是由上颌骨顺时针方向旋转和上颌后牙牙槽高度不足引起，上颌骨逆时针方向旋转，有利于从根本上治疗该病。0P－SN增加(1.33±1.14)°，说咀上牙弓发生顺时针方向旋转，有利于第一磨牙建立Ⅰ类牙合关系。②下颌骨：ANB增加(4.21±2.01)°，Wits增加(2.98±2.64)mm，说明有骨性变化。SNB减少(-2.15±1.37)°，SND减少(-2.04±1.72)°，SL减少(-2.30±1.92)mm，说明下颌骨向后移动；GOGN－SN下颌平面角增加(1.64±1.10)°，ANS－Me下面高增加(3.06±3.10)mm，说明下颌向下、向下后移动，即顺时针方向移动，对低角病例的患者是有利的。GO－PO下颌长度增加(0.49±0.62)mm，说明下颌骨略向前增长，但没有显著性变化。③牙齿：1－SN上升(4.63±3.97)°，说明上前牙唇倾，垂直面型恢复，并代偿上颌骨发育不足。④软组织：NLA增加(3.71±3.05)。，FCA增加(2.51±1.68)°，ULP增加(1.04±0.89)°，说明上颌软组织面型得以改善。

3．2　即刻负载：种植钉植入后，开始加载的时间可分为二期负载和即刻负载。传统的种植学理论认为，种植体必须经历一段“无负载愈合期”，方能达到骨愈合的目的。一般上颌需6个月，下颌需3个月。而现代种植学基于“微动度”理论，认为界面上种植体相对骨的微小移动在100μm以内时，种植体仍然能与骨组织达到骨结合。由于即刻负载可大大缩短正畸疗程，因此目前被正畸界同仁广泛应用。因此种植钉植入1～2周后可直接加载。

3．3　种植体颈缘与骨缘的关系：临床上种植支抗的载荷超过900cN时会出现松动，所以，超过该界值即刻加载的微种植体则不能保持良好的稳定性。而倾斜转矩值与种植体颈缘和骨缘表面的距离有关。但颈缘也不能完全植入皮质骨，而与粘膜表面平齐，所以目前的支抗种植体颈与骨缘的距离一般为1～3mm。

3．4　年龄选择：一般认为，上颌骨前方牵引的作用目标是上颌骨生长型及生长量的改良，必须在生长发育期使用，最佳年龄是8～11岁，对恒牙期病例该装置几乎没有矫形作用。然而，颌面部的生长发育与牙的萌出有关，16～19岁左右第三恒磨牙萌出期仍有一个生长发育高峰，可有效地刺激上颌骨的生长。本文所选患者年龄16～21岁，经实验证明青年人不但可以使用前方牵引矫治上颌发育不足，而且可以取得较好的临床效果。

3．5　合适的牵引力：一般认为，微钛钉种植体即刻负载早期以机械嵌合为主，牵引力不超过300g为宜，然而颌骨的矫形力要求每侧500～1000g。有学者采用种植支抗矫治安氏Ⅲ类患者，采用种植体和天然牙联合支抗，施加800g的矫形力，种植体仍可保持稳定，最终获得了明显的上颌移位。所以，本文选用800g矫形力前牵上颌骨。

3．6　牵引力的作用点与力线：上颌骨等阻抗中心的三维坐标值在正中矢状面上，其高度在梨状孔下缘，前后位置在第二前磨牙和第一磨牙之间；上颌牙弓的阻抗中心的三维坐标值也在正中矢状面上，但其前后位置在第二前磨牙处、高度约在前磨牙的牙根尖。如矫形力牵引线经过上颌骨等和上牙弓阻抗中心之间，则上牙弓和上颌骨等将发生相对旋转，适用于前牵引治疗反覆伴有深覆牙A患者。前牵引的牵引角度由＋30°～30°(从上尖牙牵引)，上颌骨逆时针旋转量逐渐减小。为了防止开颌发生，牵引力应与颌平面平行。

本文将种植支抗技术与前方牵引技术相结合，在治疗处于生长发育末期的青年人上颌骨发育不足中取得了很好的疗效。但本文仅就几项重要指标阐述观点，并未运用大量指标全面论证观点是本文的不足之一。本实验中使用的种植支抗技术、前方牵引技术、方丝弓矫治技术均是经过大量临床检验的成熟技术，但三者综合使用治疗上颌骨发育不足仍然是一项新的研究项目。今后我们将进一步完善这一技术，以期达到更好的治疗目的。