人工肱骨头置换治疗高龄肱骨近端粉碎骨折

老年人由于骨质疏松，受伤以后很容易造成肱骨近端骨折，采用保守治疗，需要长时间的固定，肩关节的功能受到影响。切开复位内固定大多取得了较好的效果。但对于部分骨质质量差，粉碎骨折，采用内固定治疗固定困难，2002年5月～2009年12月采用人工肱骨头置换手术治疗该类患者15例，取得了满意的疗效，现报告如下。

资料与方法

本组患者15例，男5例，女10例；年龄70～82岁，平均75岁。交通事故4例，摔伤11例。根据Neer分型4部分骨折11例，3部分骨折伴脱位2例，2例肱骨头劈裂。所有患者均拍X线正侧位及CT检查。

手术方法：所有病例采用德国Link肱骨头假体。患者均采用半卧位，适当垫高肩关节。取三角肌胸大肌间隙入路，术中需要确定大、小结节骨折碎片，肱二头肌长头肌腱及肌腱沟。充分显露肩关节，祛除肱骨头及碎片，假体以后倾30°插入髓腔，并用骨水泥固定。用泰科肝缝合线将大、小结节分别与假体固定孔缝合固定，再与肱骨近端皮质缝合，如果大、小结节与近端肱骨接触不良，可从肱骨头内取出松质骨植骨，保证大、小结节与肱骨近端骨性愈合。活动肩关节，如无异常情况，缝合切口。

术后处理：术后将患肢用外展支架固定，第2天就作肌肉静力锻炼，2周后祛除外固定支架作关节功能被动锻炼，第3周开始重力辅助下的钟摆式锻炼，6周后逐渐进行上肢关节主动运动。

结果

肩关节功能采用Neer评定系统［1］。Neer评定标准总分为100分，疼痛35分，功能30分，活动范围25分，解剖位置10分。90分以上为优，80～90分为良，70～79分为可，70分以下为差。术后所有患者随访12月以上，以Neer评分评估肩关节功能，优12例，良2例，差1例，总优良率933%。

讨论

治疗方法的选择：肱骨近端骨折是临床上的常见骨折，在所有骨折中肱骨近端骨折占4%～5%［2］，对于稳定、无移位的骨折，通过保守治疗也能取得较好的功能恢复。对于移位、不稳定的骨折，如何治疗没有一个固定的模式，大多采用切开复位钢板螺丝钉内固定，尤其锁钉钢板的应用，内固定治疗取得了较好的临床效果。但对于严重的肱骨近端的粉碎骨折，复位困难，内固定固定不确切，必然影响手术效果。而采用人工肱骨头置换治疗该类患者，手术现对简单，临床效果满意。人工肱骨头置换的适应证：肱骨近端四部分骨折伴或不伴脱位、解剖颈骨折及肱骨头劈裂骨折、严重的3部分骨折或骨折脱位合并骨质疏松、肱骨头压缩塌陷>40%［3］。

术中注意：①作三角肌胸大肌间隙切口，此切口将头静脉和胸大肌拉向内侧，将三角肌拉向外侧，多数情况不要将三角肌从锁骨端剥离，骨折端也能暴露清楚，减少对肌肉组织的损伤。②假体后倾角为30°左右，后倾角过小，关节前方不稳，外旋时向前脱位，后倾角过大，肩关节后方不稳定。后倾角确定有2种方法，Hempfing等根据肱骨头赤道面同结节沟之间的解剖关系［4］，术中将假体侧翼置于结节沟后方8mm处。第二种方法是根据肱骨内外上髁连线所在的平面，目测后倾30°安置假体。③大小结节的复位固定直接影响肩关节的功能恢复，坚强、确切的固定维护肩关节的稳定，同时可以放心早期功能锻炼。但最终的稳定是依靠大小结节跟远端肱骨的骨性愈合，肱骨大小结节与肱骨远端骨有足够的接触，必要时取肱骨头内的松质骨植骨，确保骨性愈合。④假体大小选择，如果假体过小，肩关节的稳定性受到影响，同时肩周部肌肉的力臂变小，力量变小。反之，假体近端过大，为了大小结节的良好复位，必然较多切除大小结节的松质骨，影响与肱骨远端骨性愈合。

人工肩关节置换术后的康复锻炼是功能恢复的重要一环，术后由于疼痛，患者一般不肯锻炼，这影响手术效果，在术后将患肢用外展支架固定，术后第2天就作肌肉静力锻炼，2周后祛除外固定支架作关节功能锻炼，所有患者对患肢的功能要求满意。

参考文献

1黄芪,王满宜,荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志,2005,25(3):159-164.

2Reid JS.Fractures of the proximal humerus.Current Opinion in Orthopaedics,2003,14:269-280.

3卢世壁.坎贝尔骨科手术学［M］.济南:山东科学技术出版社,2001:2237.

4Hemping A,Leunig M,Ballmer FT,et al.Surgical landmark to determine humeral head retrotorsion for hemiarthroplasty in fractures.J Shoulder Elbow Surg,2001,10:460-463.