院前指数在急性创伤住院患者中的应用价值

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.012

基金项目：卫生部公益性行业科研专项资助（201002014）

作者单位：545005 广西壮族自治区柳州，广西医科大学第四附属医院急诊科

通信作者：李兵，Email：

【摘要】目的 评估院前指数（PHI）在急性创伤住院患者中的应用价值。方法 随机抽取急性创伤住院患者1802例，分别行PHI和损伤严重度评分（ISS）。以出院日期为观察终点，结局为观察指标，利用受试者工作特征曲线（ROC曲线）找出最佳截断点，以ISS为参照，计算患者相应的预测指标，比较PHI预测急性创伤住院患者预后的价值。结果 PHI与ISS评分ROC曲线下面积分别为0.871（95% CI ：0.855～0.886）、0.792（95% CI ：0.773～0.811），二者差异具有统计学意义（ Z =2.674，P=0.007）；判断急性创伤住院患者“潜在危重症”的最佳截断点分别为PHI≥4分、ISS≥22分；PHI对危重症患者死亡预测的的灵敏度优于ISS（χ2=6.975，P=0.008），而特异度、准确度与ISS差异无统计学意义（P>0.05）。结论 PHI对急性创伤住院患者的预后评估具有较高的分辨能力，并优于ISS评分；PHI评分操作简便、易于掌握、反映病情及时可靠，有利于院内创伤患者危重症的早期发现与救治。

【关键词】 院前指数；创伤；急性；住院患者；损伤严重度评分；病情评估

The application value of prehospital index in hospitalized patients with acute trauma GE Wen-han，LI Bing，RUAN Hai-lin，HUANG Fu-wen，YANG Jia-you.Department of Emergency，The Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China

Corresponding author： LI Bing ， Email：

【Abstract】Objective To evaluate the application value of prehospital index （PHI） in hospitalized patients with acute trauma.Methods A study was done in 1802 hospitalized patients with acute trauma by random sampling. PHI and injury severity score （ISS） were made respectively. Receiver operating characteristic curve （ROC curve） was used for detecting optimal cut-off point by taking the date of discharge as the endpoint and the outcome as observed indicator. In order to compare the predicting prognosis value of PHI in hospitalized patients with acute trauma， the corresponding predicting indicators were calculated and ISS was used for reference.Results The area under the ROC curve was 0.871（95% CI ：0.855-0.886）by the score of PHI and 0.792（95% CI ：0.773-0.811）by the score of ISS， and there was statistically difference between the two scoring systems（ Z =2.674，P=0.007）， and the optimal cut-off point was used for judging “the potential for critically ill patients” when PHI was ≥4， ISS≥22.The sensitivity predictors of critically ill patients death of PHI was superior to ISS（χ2=6.975，P=0.008），the specificity and the accuracy of PHI and ISS showed no significant difference （P>0.05）. Conclusions PHI has high potential for assessing patient condition and predicting the death of hospitalized patients with acute trauma， and it is equivalent to ISS in prediction value. The advantages of PHI are simple in operation， easy to learn， reflecting the condition timely and reliably， suitable for dynamic evaluation and comparison，which is suitable for critical patients with trauma of preliminary screening.

【Key words】Prehospital index； Trauma； Acute； Hospitalized patient； Injury severity score； Condition assessment

严重创伤对机体产生的损害可造成体内复杂病理生理改变，涉及全身各系统，引起神经-内分泌-免疫平衡障碍，存在严重内环境紊乱，重者很快死亡[1]。一项回顾性队列研究认为，不同医院创伤患者救治质量不同的主要原因在于复苏失败，而非并发症发生率的差异，实现创伤患者低病死率，既需要减少主要并发症的发生，也要减少并发症后的死亡[2]。患者的临床主诉和体征的监测，在现阶段众多的医疗新技术面前，仍然是不可替代的。本文试采用院前指数（prehospital index，PHI）来预测急性创伤住院患者的结局，并以损伤严重度评分（injury severity score，ISS）作为参照，探求急性创伤住院患者病情评估简便、实用的方法，最终达到提高创伤院内救治水平及降低创伤病死率的目的。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

广西医科大学第四附属医院2008年至2011年期间收治创伤住院患者15074例，按年进行分层抽样，分别将各年份伤员住院号录入SPSS 13.0软件后利用该软件随机抽取20%，共3015例，抽样误差

1.2 研究方法

应用《创伤数据库系统V3.0版》软件（第三军医大学创伤数据库研究中心研制）[3]，录入创伤患者入院时的首次病程记录与住院过程中的相关资料，包括各种检查结果、手术记录、最终诊断等。该软件自动完成编码及PHI、ISS的计算。

1.3 评分系统

PHI所选参数均参照初入院时的记录，其评分标准见文献[4]。AIS-ISS评分：应用国际公认AIS-ISS评分2005版本[5]，根据创伤患者的各种检查结果、手术记录、最终诊断等得出。

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差（ x±s ）表示；计量资料间的比较采用成组 t 检验；计数资料间的比较采用χ2检验；根据受试者工作特征曲线（ROC曲线）计算曲线下面积（AUCROC），找出最佳截断点，并对AUCROC之间的差异进行 Z 检验。所有统计运算均用SPSS 13.0软件进行，以P

2 结果

2.1 患者一般资料

共搜集到符合入选标准的急性创伤住院患者1802例。其中男性1283例，女性519例，年龄0～100岁，（41.11±22.24）岁，住院时间（26.16±31.45）d。死亡患者104例，病死率5.77%。

2.2 不同预后患者的PHI与ISS评分

根据不同预后分为生存组（1698例）、死亡组（104例）。生存组PHI评分为（1.36±2.18）分，死亡组PHI评分为（6.46±4.54）分，死亡组显著高于生存组（ t =11.384，P

2.3 PHI与ISS的ROC曲线下面积

对PHI、ISS分别绘制ROC曲线，见图1。PHI的AUCROC为0.871（95% CI ：0.855～0.886），ISS的AUCROC为0.792（95% CI ：0.773～0.811），二者差异具有统计学意义（ Z =2.674，P=0.007）。按照Youden指数最大法选取最佳截断点，判断急性创伤住院患者“潜在危重症”的最佳截断点分别为PHI≥4分、ISS≥22分。

图1 急性创伤住院患者PHI、ISS的ROC曲线

Fig 1 ROC curve of PHI and ISS of hospitalized patients with acute trauma

2.4 PHI、ISS的几种常用评价指标的比较

根据各自最佳截断点分别计算PHI与ISS的灵敏度、特异度、准确度、Youden指数、假阳性率、假阴性率、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比，见表1。PHI灵敏度优于ISS（χ2=6.975，P=0.008），而二者特异度差异无统计学意义（χ2=1.907，P=0.167）， 准确度差异无统计学意义（χ2=0.156，P=0.693）。

表1 PHI与ISS的诊断评价指标的比较

Table 1 Comparison between the diagnostic evaluation indices of PHI and ISS

注：Sen代表灵敏度，Spe代表特异度，FPR代表假阳性率，FNR代表假阴性率，Acc代表准确度，J代表Youden指数， LR（+）代表阳性似然比，LR（-）代表阴性似然比，PV+代表阳性预测值， PV-代表阴性预测值。两种评分的相关指标比较，aP

2.5 轻症组与重症组的病死率比较

以PHI为评分标准，判定PHI

3 讨论

如何快速、准确和规范地评估患者伤情，一直是创伤救治工作中的一项挑战。常用于创伤结局的评分主要有创伤与损伤严重度评分（TRISS）、创伤严重度特征评分（ASCOT）等。由于国内外伤员伤情、损伤反应时间、院前急救、医疗救治水平、伤前病变等因素明显不同，其结局预测必然不同。我国全国创伤数据库尚未建立，目前所获得的数据既不完整，也不够准确[6-7]，国内直接套用TRISS、ASCOT的权重系数进行院内评分预测生存概率是不准确的不恰当的[7-9]。而且TRISS、ASCOT评分所需要的数据及相关资料的收集需要花费大量的时间和精力。急性生理和健康状况评定Ⅱ（APACHEⅡ）评分能很好地反映创伤的严重程度[10]，但也存在一些问题：①APACHE评分针对ICU所有患者，并非伤员专用；②部分参数的获取需时较久，“及时性”受到一定程度的限制；③创伤后，患者生理紊乱状态处于持续变化中，频繁运用APACHE评分，不仅加重了患者痛苦及经济负担，也增加了医务人员的工作量，往往依从性也不高。PHI评分简单、易于掌握，应用于创伤住院患者如能具有一定的分辨能力，在短时间内能为医护人员提供病员伤情等较多有用的信息，以做出较为准确的伤情评估。

ROC曲线越接近机会线，即AUCROC越接近0.5，表示试验区分患者和非患者的能力越弱，AUCROC越接近于1，表示试验的准确度越强，一般认为AUCROC在0.5～0.7时诊断价值较低，在0.7～0.9时诊断价值中等，在0.9以上时诊断价值较高[11]。PHI及ISS的ROC曲线下面积分别为0.871和0.792，二者差异有统计学意义（ Z =2.674，P=0.007），表明表明PHI对急性创伤住院患者的预后评估具有较高的分辨能力，并优于ISS。

本研究为回顾性分析研究，所搜集病例的各种检查结果、手术记录、最终诊断等资料详实，ISS评分所需的数据准确、可靠。但伤员对创伤的承受能力及治疗的反应性存在个体差异，伤后生理功能紊乱状况并非与解剖损伤严重程度相一致，以致临床表现多样性。在入院初期，有些伤员需要超声、放射等检查协助诊断，有些实质性脏器、血管、神经损伤等需手术后才能确诊， 实际工作中ISS评分的正确度往往受到一定的影响。而对于明确诊断的伤员，ISS评分固定不变，无法表达创伤后持续变化的生理功能紊乱状况。但ISS毕竟代表了损伤的严重程度，对于评价伤情仍有重要的意义，对预测死亡有较高的价值，国内外均有研究证实ISS评分是创伤患者死亡的独立危险因素[12-13]。本组资料中，ISS的ROC曲线下面积为0.792，诊断价值中等，ISS≥22分的伤员死亡率达24.19%，需重点监护。

PHI用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标作为评分参数，伤员4个参数得分之和即为其PHI；对胸或腹部有穿通伤者在其PHl分值上加上4分为其最后分值。PHI简便易行，是目前灾害现场检伤评分体系中最好的一种院前定量分类法，得到世界各国的广泛应用[14]。一般认为，院前创伤患者0～3分为轻伤，死亡率为0，手术率为2%；4～20分为重伤，死亡率为16.4%，手术率为49.1%[15]。PHI应用于急性创伤住院患者后，其最佳截断点与院前仍一致，本组资料0～3分病死率1.72%，4～20病死率为26.71%。部分伤员经院前急救或院内急诊进行基础生命支持（BLS）后，如入院时PHI分值仍≥4分，往往提示未能逆转生理紊乱状态，伤情持续恶化，故其病死率远高于院前。PHI灵敏度优于ISS，而特异度和准确度与ISS无统计学差异，提示该方法漏诊率低，有利于早期发现危重症，适宜创伤危重患者的初步筛选，提醒医务人员及早防范，正确评估，对急性创伤住院患者具有一定的应用价值。

总之，PHI观察简便、指标客观、易于掌握、操作便捷、适宜动态观察，在急性创伤住院患者的结局预测中具有较高的分辨能力，对伤员病情的变化能够“及时”的体现。PHI适宜对创伤危重症患者的初步筛选，提醒医务人员及早防范，具有一定的应用价值，提高了医务人员的依从性，增强了急救团队的快速反应能力。最佳截断点的选择与本地区创伤流行病学、医院收住院标准及创伤救治水平等因素有关，应结合本地区的创伤特点设定。如能开展前瞻性研究，院前、院内相结合，对伤员进行院前、急诊室、住院后连续性PHI评分，从始至终，动态观察PHI分值的变化，则更能准确把握伤情的动态演变过程。

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（收稿日期：2013-05-17）