喉罩压力支持通气在输尿管镜下气压弹道碎石术全麻中的应用

【摘要】 目的 探讨喉罩压力支持通气（PSV）与丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注在输尿管镜下气压弹道碎石术的麻醉效果和安全性。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级在输尿管镜下气压弹道碎石术的患者40例，随机分为PSV组(P组)和容量控制通气（VCV）组（V组），每组20例。两组麻醉诱导使用丙泊酚、瑞芬太尼、司可林，静注后置入第一代喉罩，接麻醉机先行VCV。P组待司可林作用消失，自主呼吸恢复后，使用PSV；V组待司可林作用消失，自主呼吸恢复后，静注维库溴铵，继续行VCV。两组维持麻醉均使用丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注,观察PSV和VCV通气后10 min(T1),20 min(T2),30 min(T3)的BP、ECG、呼吸频率（RR）、气道峰压（Pmax）、平均气道压(Pmean)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、清醒时间。结果 两组的Pmax、Pmean、清醒时间比较，P组明显小于V组，差异有显著性意义(P＜0.01)。两组的BP、SpO2、PETCO2、PaCO2 比较无显著性差异(P＞0.05)。结论 采用PSV模式，在不需要肌肉松弛的情况下行输尿管镜下气压弹道碎石术，可以减少肌松药的应用，麻醉苏醒快，麻醉效果和安全性可靠，值得推广。

ぁ竟丶词】 喉罩；压力支持通气；全麻；输尿管镜下气压弹道碎石术

文章编号：1003-1383(2008)03-0259-03中图分类号：R 614 文献标识码：A

Application of laryngeal mask airway pressure support ventilation under general anesthesia during ureteroscope pneumatic Lithotripsy

WU Dengyou,HU Guiping,WANG Guomao

(Department of Anesthesiology,Xingyi People's Hospital,Guizhou,562400)お

【Abstract】 Objective To observe the effect and safety of anesthesia applied laryngeal mask airway(LMA) pressure support ventilation (PSV) Jointed propofol target-controlled infusion of remifentanil in patients with ureteroscopic lithotripsy.

Methods 40 patients with ASA Ⅰ～Ⅱ who accepted ureteroscopic lithotripsy were randomly divided into two groups, P group represented patients who applied pressure support ventilation，V group represented who applied pressure volume control ventilation（VCV）， 20 cases each. Induction of anesthesia were used propofol， remifentanil,and succinylcholine.The first generation of LMA was inserted after it,and applied VCV in both groups.As the effect of succinylcholine elimination and spontaneously breathing recovered，PSV were used in P group,but V group keep appling VCV after azamethonium bromide intravenous injection .After 10min，20min，and 30min of PSV and VCV，the blood pressure（BP），electrocardiogram(ECG),respiratory rate (RR),peak airway pressure (Pmax),and mean airway pressure (Pmean) oxygen saturation (SpO2), at the end of breathing carbon dioxide (PETCO2), arterial carbon dioxide (PaCO2) and sober time(SB) were recorded.

Results compare with V group,the Pmax, Pmean and SB in P group were significantly decreased（P＜0.01）.Bp、SpO2、PETCO2、PaCO2 in P group and V group were no difference.

Conclusion PSV in the ureteroscope pneumatic Lithotripsy under general anesthesiadoes not need muscle relaxant drug and consciousness recovered quickly. The efficacy and safety of anesthesia were reliable. The method was worth to popularize

ぁKey words】 laryngeal mask airway；pressure support ventilation；general anesthesia；ureteroscope pneumatic Lithotripsy

压力支持通气（PSV）作为机械通气中的一种通气模式，在重症患者的呼吸治疗中应用较广，报道较多，但国内文献检索在麻醉中的应用报道较少。随着现代麻醉机技术的发展，麻醉通气机与呼吸治疗机一样都有PSV通气模式。因此，我们使用欧美达7900麻醉机中的PSV模式，应用于输尿管镜下气压弹道碎石术的麻醉中作呼吸支持，旨在观察PSV模式在输尿管镜下气压弹道碎石手术麻醉中呼吸支持的安全性和有效性。

资料和方法

1.一般资料 选择因输尿管膀胱结石而需行输尿管镜下气压弹道碎石术的患者40例，男25例，女15例，年龄16

～60岁，体重48～72 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，术前检查均未发现心、肺等疾病，无药物或酒精成瘾史、阿片类药物长期服用

史，无严重肝肾功能障碍。排除咽喉痛、过度肥胖、有增加反

流误吸危险因素、有潜在通气困难等喉罩应用禁忌证。将患者随机分为压力支持通气（PSV）组(P组)和容量控制通气（VCV）组(V组),每组20例，P组中,男性12例,女性8例,年龄36.2±14.1岁,体重58.2±12.8 kg,身高162.3±7.8 cm;V组中,男性13例,女性7例,年龄35.4±12.6岁,体重59.1±11.9 kg,身高161.1±8.2 cm，两组患者的性别、年龄、体重、身高等差异无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.麻醉方法 两组患者在入室前禁食6 h、禁饮4 h，术前30分钟常规阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g肌注。入室后监测血压SBP、DBP、MAP、ECG、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率（RR）、呼吸末CO2分压（PETCO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。建立静脉通道，输注复方氯化钠液8～10 ml／kg。两组麻醉诱导用面罩吸氧，依次静脉注入瑞芬太尼1.0 μg／kg，丙泊酚1.5～2 mg／kg、司可林1.0 mg／kg，待肌松完善后插入一代喉罩，并且调整喉罩位置，无梗阻且不漏气，然后接美国产欧美达7900麻醉机行容量控制通气（VCV），设置潮气量8 ml/kg、RR 12次／min。P组待司可林作用消失，自主呼吸恢复后，使用压力支持通气（PSV），根据PETCO2调节PSV为6～20 cmH2O，频率10～16次／min；V组待司可林作用消失，自主呼吸恢复后，间断静注维库溴铵0.05 mg/kg，中止自主呼吸行VCV通气，根据PETCO2调节VCV的潮气量6～12 ml/kg、RR 12次／min。两组维持麻醉均使用丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注，瑞芬太尼0.25～0.5 μg／(kg•min)持续泵注。TCI系统采用Astrazeneca公司的Diprifusor注射器及Grassby3500型专用电脑注射泵。丙泊酚设置初始靶浓度3.5 μg/ml，后依次按年龄、性别、体重等参数输入并启动TCI泵；至碎石结束时终止输注。术中根据用A-line 无创麻醉深度监护仪(丹麦Dan2meter 公司生产)监测听觉诱发电位指数(AEP index，APEi)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)调整药物输注速度，维持适当的麻醉深度。术毕停止异丙酚靶控输注和瑞芬太尼输注。自主呼吸恢复良好、并且呼吸频率在10～25次/min，潮气量≥300 ml,病人意识清醒，咳嗽、吞咽反射等均恢复后拔除喉罩。

3.监测指标用飞利浦MP30监护仪监测并记录:手术开始后10 min(T1),20 min(T2),30 min(T3)的BP、ECG、气道峰压（Pmax）、平均气道压(Pmean)，血气分析仪监测动脉血二氧化碳分压（PaCO2），记录停药至清醒时间及并发症。

4.统计学方法 所得数据以均数±标准差表示，不同时点数据比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.两组监测指标变化情况 全部患者均顺利完成麻醉和手术，置入喉罩均顺利，手术过程中无疼痛，术后随访无记忆、咽喉痛等并发症。在麻醉过程中的监测指标变化见表1。

2.清醒时间 P组患者清醒时间平均为9.4±3.6 min，V组平均为15.3±4.7 min，P组明显短于V组，差异有显著性意义(t＝4.457，P＜0.01)。

讨论

随着现代麻醉机研制技术的发展，麻醉通气机与呼吸治疗机一样有多种通气模式，包括间歇正压通气(IPPV)，IPPV又分为容量控制模式（VCV）和压力控制模式（PCV）、同步间歇指令通气模式（SIMV）、压力支持模式（PSV）、SIMV+PSV模式、SIMV+PCV-PSV模式等，可以提供不同麻醉以及不同患者需要时的选择。成人全麻一般选择VCV，VCV是预先设置潮气量、呼吸频率、吸呼比时间，气道压与呼吸道的顺应性密切相关，呼吸道的顺应性小时，气道压高；小儿全麻和肺脏有疾患的成人选择PCV，PCV是预先设置气道压和吸气时间，吸气时气道压迅速达到预置数值后，维持预设置压力水平至吸气末后呼气［1］。VCV和PCV有自主呼吸时易出现“人机对抗”，因此，在全麻使用VCV和PCV需要使用肌松药。SIMV+PSV和SIMV+PCV-PSV可以应用于麻醉苏醒期［2，3］，不抑制自主呼吸恢复且能给予适当支持，有利于自主呼吸早期恢复，以及呼吸机治疗后期的脱机［4］。PSV在自主呼吸期间，吸气相一开始，呼吸器即开始送气并使气道压迅速上升到设置的压力值，并维持气道压在这一水平，这一压力值适合用于有自主呼吸但分钟通气量不足的患者［5］。

本研究结果显示，两组的Pmax、Pmean比较，P组明显小于V组，差异有显著意义(P＜0.01)；而两组的BP、SpO2、PETCO2、PaCO2比较无显著性差异(P＞0.05)。保留患者自主呼吸情况下进行压力支持通气模式（PSV），既可以保证患者肺泡通气量，又可以减少患者机械性肺损伤。研究表明，肺损伤与潮气量有密切关系，肺泡过度扩张可直接损伤肺泡壁、肺泡表面活性物质的活性及肺血管基底膜，导致肺泡破裂和微血管通透性增加。本实验P组通气方法可减轻肺损伤，降低吸气末肺容量，并降低平台压。

喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)是介于气管内插管与面罩之间的一种新型的通气道，与气管插管相比更易于耐受。因具有心血管反应小，置入时无需喉镜暴露声门、安全、有效、易置等特性而广泛应用于常规气道和困难气道［5］。该方法麻醉诱导时物用量少，采用小剂量的瑞芬太尼、丙泊酚、司可林即可置入喉罩。采用喉罩进行正压通气模式（VCV或PCV），在保留患者自主呼吸同时，又能在不使用肌松剂情况下进行压力支持通气模式（PSV），既可以避免“人机对抗”，又可以保证患者的通气。

丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注用于麻醉，患者血流动力学稳定，可让患者避免血流动力学的激烈波动，减少心血管并发症。从每组各时间段SBP、DBP、HR的指标比较无显著性差异(P＞0.05)，P组清醒时间明显短于V组，差异有显著意义(P＜0.01)，说明不使用肌松剂的情况下麻醉患者清醒时间明显缩短。与传统的开刀手术相比，输尿管镜下气压弹道碎石术为治疗输尿管结石提供了一种微创新方法，创伤小、术后恢复快、痛苦小、患者易于接受。尽管这种手术方法在放置镜管等操作时对泌尿道的机械刺激会使患者腰部、会出现疼痛。但丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注麻醉可以使患者在手术过程中无痛、舒适、安全。

综上所述，喉罩压力支持通气（PSV）与丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注麻醉在输尿管镜下气压弹道碎石术的麻醉效果良好、安全可靠，是一值得推广的麻醉方法。

参考文献

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(收稿日期：2008-04-05 修回日期：2008-06-12)

(编辑：潘明志 英文审校：唐雄林)