经皮心包穿刺置管治疗心包积液的护理

【摘 要】目的：探讨15例中等或大量心包积液患者应用中心静脉导管心包腔内留置引流的护理。方法：对15例心包积液患者应用中心静脉导管穿刺及引流，置管前、置管中、置管后的护理。结果：15例患者留置引流成功，心包填塞症状明显改善，无1例发生并发症和继发感染。结论：经皮心包穿刺留置导管引流治疗心包积液创伤小、引流彻底，操作安全，治疗效果好。需注意的是护士应加强置管前、中、后的护理，以增进治疗效果，提高患者的生存质量。

【关键词】留置导管；心包积液；护理

心包炎是最常见的心包病变，可有多种致病因素引起，急性心包炎常伴有心包渗液，短期内心包的迅速渗液可造成急性心包填塞而危及患者生命。目前心包积液的诊治仍需要心包穿刺，传统穿刺方法易导致包括心肌或冠状动脉损伤、严重心律失常、气胸、腹部器官损伤和死亡等并发症[1]。经皮心包穿刺留置导管治疗心包积液，可减少或避免上述并发症发生，同时，能有效改善心包积液后心包填塞症状，减轻患者痛苦，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 共收治15例心包积液患者，其中男10例，女5例。年龄14～68岁；结核性心包炎10例，肿瘤性5例。15例患者临床均有不同程度心包填塞症状，经二维超声心动图证实有中等或大量心包积液，X线摄片心影呈烧瓶形或球形。

1.2 方法：先经心脏彩超定位后，病人取端坐位，在心电监护下，常规碘酒、酒精消毒，铺巾，2%利多卡因局部麻醉，取中心静脉导管包中的穿刺针，连接注射器，注射器保持负压状态，采用seldinger技术穿刺，在左第5肋间心浊音界内2～4cm处探寻液性暗区最厚处同时避开肺组织处为穿刺进针点，将穿刺针沿肋间上缘垂直胸壁缓慢推进，待抽出液体并确认为心包积液后，停止进针，送入导丝取出穿刺针，用扩张管沿导丝扩张局部组织，然后拔出扩张管，沿导丝送中心静脉导管至心包腔内后撤出导丝，再次以碘酒、酒精消毒局部，缝线固定，贴无菌透明贴膜，用50ml一次性注射器连接留置导管，匀速抽吸心包积液并留标本化验，操作结束后，以0.1%肝素盐水2ml冲管，并在导管末端接肝素帽，无菌纱布包裹接头。以后每天常规消毒肝素帽，用50ml一次性注射器从肝素帽抽吸引流心包积液，并用0.1%肝素盐水2ml冲管。

2 结果

15例患者心包穿刺均获成功。术中3例患者出现心率减慢，血压降低，1例停止操作，再次充分麻醉后，患者症状缓解。2例予静脉应用多巴胺后症状缓解。其余12例术中未出现并发症，心电监护均未发现心律失常。患者导管留置时间2～15天，每天抽吸心包积液1～2次，引流液量450～1800ml。其中血型积液9例，草黄色积液6例。病因包括结核性10例，肿瘤转移5例。15例心包积液患者经引流治疗后，心包填塞症状明显改善。随访8个月至5年未发生缩窄性心包炎，3例肿瘤患者因原发病死亡。

3 护理

3.1 置管前护理

3.1.1 认真做好置管前的宣教 对患者及家属详细说明置管的目的、优点、操作方法、病人配合的要点及置管期间注意事项，以消除患者的紧张、焦虑情绪，取得患者及家属的信任及配合。

3.1.2 置管前准备 常规进行胸片、超声心动图、血常规、肝肾功能、凝血等检查，测量体温、脉搏、呼吸、血压每天4次，以保证穿刺过程的安全。

3.2 置管中护理

3.2.1 操作前行心电及氧饱和度监测，给予持续低流量吸氧，备好穿刺用物品、药品和急救车。

3.2.2 协助患者取端坐位，穿刺中嘱患者全身尽量放松，勿随意活动，均匀呼吸，避免咳嗽，密切观察患者疼痛、面色、呼吸、血压、心率、心律、氧饱和度的变化情况，一旦出现面色苍白、大汗淋漓、心悸、心率减慢、呼吸急促、血压下降等表现，应立即通知医生暂停穿刺，配合医生给予对症处理，待患者症状缓解后，再完成穿刺。

3.3 置管后护理

3.3.1 患者置管后24小时内应卧床休息，24小时后视情况可适当活动。

3.3.2 加强病情观察。术后24小时连续心电监护，重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压及心电图变化，穿刺部位是否清洁、干燥，引流管有无扭曲、滑脱等情况，并做到班班床头交接，如有异常及时通知医生处理。

3.3.3 引流注意事项。置管当日抽吸300～500ml，压力高时可多抽一些，直到患者感到舒适，以后每日抽300～500ml[1]。每次引流速度不宜过快，一般为50～80ml/min为宜，以免心包内压力降低过快，患者不能适应回心血量的突然增加而引起心力衰竭[2]。详细记录穿刺部位情况及引流液的量、颜色、性状等内容。

3.3.4 预防感染 每日用碘伏消毒穿刺部位，更换无菌透明贴膜，并注意观察穿刺部位有无红肿，有无渗血、渗液，若穿刺局部出现红、肿、热、痛等症状，应及时通知医生进行对症处理。每次引流操作前应常规消毒肝素帽，引流过程中注意无菌操作，操作完成应以0.1%的肝素盐水冲管，再次消毒肝素帽，并包裹无菌纱布；患者置管期间应使用抗生素预防感染；同时，嘱患者注意休息，加强营养，适当多摄入高蛋白食物，以补充体内蛋白的丢失。

3.4 拔管护理 待患者心包填塞症状消失，抽吸液量

4 讨论

心包渗液是急性心包炎引起的一系列病理生理改变的主要原因，由于渗液的急速或大量积蓄，使心包腔内压力上升，达到一定程度时就限制心脏的扩张，使心室舒张期充盈障碍，舒张末期容量减少导致心搏量下降，血压降低，而影响脏器的供血，危及病人的生命。准确及时地诊断和迅速有效的治疗对挽救病人的生命至关重要。采用seldinger法心包穿刺抽液治疗是缓解和解除心包填塞的最简单、有效的治疗方法。该方法操作安全，简便易行，引流管易于固定，引流不受限制，引流速度可控制，单位时间内引流均衡。加上中心静脉导管柔软，组织相容性好，无刺激，长度适宜，并可根据超声指示灵活变动导管位置，抽液更彻底。当心包积液存在分隔时可重新用钢丝调整导管远端位置，彻底引流，可减少缩窄性心包炎的发生。每次抽液后用0.1%肝素盐水冲管，可有效防止堵管，使用肝素帽封管，进一步减少感染机会。经留置导管往心包内注药，可减少积液生成，减轻全身用药副作用。此外，患者行动方便，生活质量明显提高。但需注意的是，在置管中护士需要密切配合医生操作，置管期间严密观察患者生命体征变化，熟练掌握置管的护理要点，同时，严格无菌操作也是不可缺少的重要环节。

参考文献

[1]刘坤申，刘文玲，杨素洁等.采用seldinger导管法心包穿刺引流术[J].中国急救医学，1995，15（1）：18-20

[2]张骅，张民，徐鹏等.中心静脉导管心包腔内留置在恶性心包积液治疗中的应用[J].中国全科医学，2008，11（11A）：1995-1996