时间：2022-09-13 09:26:27
摘要：对《温热论》中"温邪上受，首先犯肺，逆传心包"的理解众说纷纭，其中王士雄从卫、气、营、血的传变角度，认为"肺主气属卫，心主血属营"，温邪从肺卫越过气分直传心营为"逆传"。此种观点被包括章楠在内的大多数医家推崇。而笔者认为此种观点不仅理论上不和常理，临床上也没有实际意义。在此笔者将主要从三焦传变及临床运用的角度对"逆传心包"加以理解。
关键词：逆传心包；三焦传变
"温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。"是温病证的总纲，对其理解和掌握应结合临床运用。三焦辨证是清代温病学家吴瑭所倡导的，与叶桂提出的卫气营血辩证共同构成温病的辨证体系，而三焦证的核心是三焦传变，因此应将笔者将"逆传"与"三焦传变"联系起来结合临床理解"逆传心包"。
1卫气营血传变
卫气营血传变是各证在"病"这个整体中的相互关系，四证有深浅之别，可以出现在同一脏腑也可涉及不同脏腑。疾病以邪出向愈为顺，邪不解恶化为逆，既然是在卫分不解传入营分，病情深入就都应该为逆传，何来王士雄所谓的"邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆"之说？再者，依照王世雄的观点气分证直接转变为血分证也应当谓之"逆"，但文献也没有这样的记载。
"心主血属营"指的是心，而热邪逆传心包，病在心包。心为君主之官，不能受邪，在外邪侵犯人体初期由心包代心受邪。而在疾病恶化后期其他脏腑均受邪气困扰的情况下心才受邪。热陷心包证以神智病变为主，心火亢盛主要以咽痛，小便短赤为主要见证，因此"心主血属营"并不代表"心包主血属营"。同时营分证以舌绛，心烦，身灼热夜甚为特征，两者并无直密切的联系，将热陷心包证归属于营分证实为牵强。因此无论从哪个角度来说"肺主气属卫，心主血属营"都不能用来证明王士雄的观点。
如此费解的"逆"叶桂本人也没有对其做解释，可见"逆"确实是另有深意，并且按照卫气营血的理论是讲不通的，但又与临床密切相关。由此看王士雄的观点是受到了卫气营血辨证理论的局限。
2三焦传变
三焦传变以上焦肺、心包，中焦脾、胃，下焦肝、肾为主的纵向传变，主要涉及不同的脏腑。吴瑭说："上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。"而笔者认为在各焦内也存在横向的传变。比如上焦肺热不解或下传至脾胃沿三焦纵向传变，或传入心包，而心包之邪则无处再传，邪无出路则为重症，因此为"逆"。在《温病条辨》中，凡是出现热邪入心包见证者，不管有无其他兼证皆以清心包热为主。如中焦篇中“阳明温病：斑疹、温痘、温疮、温毒、发黄神昏谵语者，安宫牛黄丸主之。[1]”再如下焦篇中“痉厥神昏，舌短烦躁，手少阴证未罢者，先与牛黄、紫雪辈，开窍搜邪，再与复脉汤存阴，三甲潜阳。[1]”
以此类推邪在中焦脾胃不解或下传至肝肾，或传入大小肠，大小肠之邪热无处传变，因此也可谓之逆传。同样在《温病条辨》中出现大小肠实热见证时，除出现热陷心包证外皆以清大小肠实热证为主。如中焦篇中“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则据按，喜凉饮者，大承气汤主之。[1]”
3总结
叶桂提出"温邪上受，首先犯肺，逆传心包。"是基于临床上所遇的热陷心包急症而言的，"逆"是为了突出病情紧急，需引起重视而言。后来者吴瑭总结前人的理论而创立的三焦辨证恰恰解释了"逆传心包"的内涵，并且笔者相信这绝不是偶然的，而是中医理论具备其严密性的表现。这也提示各家在创建自己学说的时候不能盲目的推崇新意，而是要在总结前人精辟的理论基础上，经过缜密的完善的思考再创新，这才能在继承的基础上有所进步。
同时作为医学工作者应当以解除患者痛苦、增强临床技能为首要任务，而不是过分的咬文嚼字，大可不必把一些简单的问题研究的如此复杂。中医医学条文、名词太多，且有不少都是文字游戏，大可不必在上面浪费太多的时间精力，而是更应该与临床结合[2]。比如此文"逆传心包"为热邪入心包则无处传变为重症，当首要处理。推而广之中焦邪热入大小肠也因当首要处理。这就是它的真正意义所在。
参考文献：
[1]苏云放.温病条辨白话解第三版[M].北京:人民卫生出版社,2005,94,141,79.
[2]郭梅钦.叶天士温热论逆传本意[J].中国中医基础医学杂志,2004,10(2):1.