常见症状的辨治(五)

咳嗽（二）

二、内伤咳嗽 由于肺脏本身虚弱，或其他内脏有病而累及于肺，引起的咳嗽，均属于内伤咳嗽。其特点是，有较长的咳嗽病史，病程长，起病缓，不似外感咳的发病急骤。内伤咳嗽还常兼有其他脏腑亏损的症状。

由其他内脏引起内伤咳嗽的原因，主要有脾虚生痰、肝火犯肺、肾气虚等方面。兹将内伤咳嗽常见的证候类型、治法、方药等，介绍如下：

（一）痰湿咳嗽 痰湿咳嗽多因脾虚运化失常，以致痰湿内生，壅阻于肺引起，所以古人有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的说法。其症状特点是，咳嗽多痰，痰白而黏，其他症状有胸闷不畅、食欲不振、四肢乏力，苔白腻，脉濡滑等。治疗原则是，症状较重时，以理气化痰为主，可选用二陈汤加减。方中以半夏燥湿化痰，陈皮王单与化痰，茯芩利温健脾，甘草健脾和中。

若痰湿较重，痰多、胸闷明显的，可加苍术、厚朴、苡仁、杏仁等；若咳嗽明显的，可加杏仁、款冬花、紫苑等，加强润肺止咳的作用。

痰湿咳嗽多见于慢性支气管炎，待症状得到控制后，可侧重健脾化痰，选用六君子汤。

（二）痰热咳嗽，此类证候多由痰湿化热，痰热阻肺形成，也可由外感风热发展而成。其症状特点是，经常咳嗽多痰，痰黄而稠。咯吐不爽，甚或痰中带血，或痰有臭味。其他症状有胸闷、口干、口苦、咽痛，舌苔黄腻或黄白相间，脉滑数等。治疗以清肃肺热、化痰止嗽为原则，可选用清金化痰汤。方中黄芩、桑白皮、栀子、知母清热肃肺；陈皮、桔梗、瓜蒌仁理气化痰；麦冬、贝母、甘草润肺止咳；茯苓健脾渗湿。如果兼有高热、口渴、便秘等症者，可去桔梗、陈皮，加金银花、鱼腥草、生石膏、葶苈子等药，以清热泻肺。或选用银翘散合千金苇茎汤（芦根、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁）加减。

（三）痰饮咳嗽此类证候多属脾阳虚，中年以后的患者居多。表现为咳嗽痰多，痰如泡沫。反复发作，尤以冬季为甚。常因感受风寒而发作或加重。舌苔薄腻色白，脉多弦滑。由风寒诱发的，初起可有发热、恶寒等表证。发作较重时，治以温化痰饮，可用小青龙汤（生麻黄、桂枝、干姜、细辛、白芍、半夏、五味、甘草）加减。如痰多、喘急者，加苏子、白芥子、葶苈子等。发作轻减后，治以健脾化湿法，可选用茯苓、白术、桂枝、陈皮、半夏、杏仁、厚朴等药。

慢性支气管炎、支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺气肿等病，往往表现为痰饮咳嗽。

痰饮咳嗽日久不愈，就会由肺病发展到肾病，最后由脾阳虚导致肾阳虚，以致肾不纳气，出现咳嗽气短，稍微活动后，就会喘促加重，同时伴见腰酸腿软、四肢发凉、怕冷、面浮足肿等症状，舌质淡白，脉沉细等。这种情况属于脾肾阳虚，“上盛下虚”的证候。治疗需要温阳散寒，化气行水，可选用真武汤（附子、茯苓、白术、芍药、生姜）加味。如咳甚者加干姜、细辛、五味子等散寒化饮，敛肺止咳；胸胁满闷的，加白芥子、旋覆花等祛痰降气等。

（四）肝火犯肺此类证候多因情志抑郁，肝气郁结，日久化火，灼伤肺阴所致。其症状特点是，咳嗽气逆，连声不断，甚至咳吐鲜血，或痰中带血丝，胸胁串痛，烦躁易怒，口苦咽干，面红目赤，脉弦数，苔薄黄少津等。治疗原则为清肝泻肺，可选用黛蛤散（青黛、海蛤粉、蒲黄）合泻白散（地骨皮、桑白皮、粳米、甘草）加味。火热较盛，咳嗽频作的，可再加丹皮、山栀子、贝母、枇杷叶等，以增强清热止咳之效。

（五）阴虚咳嗽此类咳嗽是由多种原因引起肺阴不足所形成。一般起病多缓慢，呈慢性过程。初期仅见干咳无痰或痰少，疲倦无力，逐渐消瘦，食欲不振，或偶有痰中夹少量血丝；进一步发展，则出现阴虚火旺的症状，咳嗽加重，干咳少痰，或痰多黄稠，午后潮热，颧红、盗汗、失眠，舌质红，脉细数等。治疗宜用养阴清肺、止嗽化痰法，可选二冬二母汤加味。二冬即天冬、麦冬，滋阴润肺；二母即知母、贝母，清热化痰。口干舌燥的，加生地、沙参、百合，以增强养阴润燥之功；咳嗽较重的，加百部、紫苑、款冬花等，润肺止咳；痰黏不易咯吐者，可加海蛤壳、苦桔梗等清热化痰；咯血者，可加白及、藕节、茜草等止血。此外，痰黄稠的，可加鱼腥草、山海螺等；盗汗加五味子、浮小麦，煅牡蛎、丹参等。以上证候，在肺结核、慢性支气管炎及支气管扩张等疾病中，均可见到。

阴虚咳嗽如果合并外感疾病时，就要权衡阴虚与外感之间孰重孰轻，孰缓孰急，抓住主要方面进行治疗。如外感症状十分明显的，就要先治外感，叫做“伏其所主”；反之，虽有外感症状，但不明显的，就要采取“标本兼治”的方法，叫做“间者并行”。

（六）气虚咳嗽此类咳嗽主要是肺气虚弱所形成。肺气虚可以是久咳损伤所致；也可以是由脾虚不能运化水谷精微上输于肺，从而使肺失荣养所致；或因平索体质虚弱，而致肺气不足。其症状特点是，咳嗽气短、声低无力，痰多清稀，恶风自汗，神疲倦怠，易于感冒，口干唇淡，舌质淡、苔薄白，脉软弱等。治予补益肺，宁嗽化痰。可选用补肺汤加减。方中以人参、黄芪益气补肺；熟地、五味子滋肾敛肺，共同起到肺肾两补的作用；又以紫苑、桑白皮止咳平喘。若痰多清稀，可去桑白皮，加白术、茯苓、款冬花，以增强益气健脾、化痰止嗽的功效。

气虚咳嗽若见有脾虚症状者，如痰多、色白易咯吐，脘胀腹满，食少便溏，面色萎黄或轻微浮肿，舌质淡、苔白薄腻等。治疗就要以健睥化湿，补肺去痰为法，可选六君子汤，方中以人参、白术、茯苓、甘草（四君子汤）健脾益气，半夏、陈皮燥湿化痰，对于慢性支气管炎的间歇期，常有较好的疗效。

此外，尚有一科“血瘀咳嗽”，多因胸背跌仆或占打损伤后，由于瘀血内阻，以致肺气不利，引发咳嗽。其表现症状是，咳嗽日久，夜间加剧，痰少咳呛，痰中带有血线或小血粒，胸背受伤部位有阵发性刺痛。舌淡紫或有瘀斑，脉弦细等。治疗须以化瘀利肺法为主，可用旋覆花汤加减。以旋覆花汤为名的方剂有两首，此处所指是载于《金匮要略》的一首，由旋覆花、葱管、新绛（茜草）三药组成方中旋覆花、茜草降气活血通络，可加桃仁、紫苑化瘀止咳；若痰中带血者，可加三七、白茅根活血止血；若吐血紫黑，咳嗽气急，只能侧卧一边的，可用血府逐瘀汤加杏仁、五味子。

病案举例

姜某某，男，成人。

久咳不止，痰中带血，时有时无，食欲不振，气短乏力，脉细滑，舌尖红苔少。

处方：沙参、麦冬各9克，五无味子6克，百部、茯苓、白术各9克，桔梗3克，海蛤壳15克（先煎），枇杷叶9克，炙甘草3克。

本例久咳，痰中带血，舌红少苔，是为肺阴虚；气短乏力，神疲食少、脉细，是肺气亦虚。辩证气阴两虚而以阴虚为主，治以养肺阴兼顾健脾化痰。方中沙参、友冬养肺；白术、茯苓、甘草健脾益肺气；桔梗、百部、海蛤壳、枇杷叶化痰止咳。