常见症状的辨治(一)

症状是疾病的外在反映，所以前人说：“有诸内者必形诸于外。”中医治病的特点是“辨证论治”，而辨证的主要依据就是症状。同一个症状，其引起的病因不同，病理的机制也不同，治疗的方法和方药也不相同。例如，咳嗽是一个症状，既可以由外感引起，也可以由内伤引起。临床治疗时，同绕着咳嗽这个主要症状，综合其他的伴发症状进行分析，首先分辨出其为外感咳嗽，还是内伤咳嗽。如果是外感咳嗽，就要进一步分析是风热咳嗽还是风寒咳嗽；如果是内伤咳嗽，则要分辨其属虚抑或属实、在脏还是在腑。如果是在脏，要分析其在肺、在脾、在肾；倘是在腑，则要分析其在胃、在膀胱等。这个过程便是“辨证”；在确定了咳嗽这个症状的病因、病机、病位之后，再确立治法，并依据治法选方和确定药物的加减变化。这个过程便是“论治”。

任何一个疾病所反应的症状都不是单一的，但必有某一症状是主要的、有代表性的。本文拟就临床较为常见的某些症状的辨别、治疗等方面，分别予以介绍。

发热（一）

发热是临床最为常见的症状，虽非一个独立的疾病，但可由多种疾所共有。中医将引起发热的病因概括为外感、内伤两大类。由于病因不同，肌体反应各异，其证候表现亦不一致。

一、辨证要点

对于发热的辨证，大体要掌握如下几个方面：

（一）辨外感、内伤：外感发热是指由外邪直接导致的发热。外邪包括风、寒、暑、湿、燥、火、毒、疫戾之气等。由外邪所致的发热有两种类型：一是只有以发热为主症的一系列临床表现，而没有疮疡、肿毒之类的局部病灶，或者虽有局部病灶但不起主导作用；另一种类型是有明显的局部病灶，发热与病灶有直接关系，例如疔毒、恶疮、肠痈、肺痈、肝痈等，都可以引起发热。这一类型的发热大部属于外科、喉科或其他科的治疗范围。但也有一部分传统上是由内科治疗的，诸如肺痈、温毒等。至于内伤发热，主要是由于脏腑机能损伤，气血阴阳偏胜偏衰所引起，具体的原因可以是多方面的，如长期的精神情志损伤、饮食不节而停滞、久病伤阴或失血过多等。

外感发热常见于各种急性传染病、急性感染、某些寄生虫病（如血吸虫病）、风湿热、中暑等病。其发热特点是，起病骤然，病程短，热势重，多数都有明显的发病原因，如淋雨、趟水、受风、受暑或感染疫毒之气等。发病之初的几个小时，或1～2天，常见有怕冷、怕风、头痛、全身不适或疼痛等外感的兼见症状。内伤发热多见于慢性病，如结核病、恶性肿瘤、损伤、消化不良及某些原因不明的功能性低热等。其发热特点是起病较慢，病程较长，热势不高而多间歇性，或体温不高而自觉烦热等，但因继发于其他疾病，故兼见其他内伤病的症状。

（二）辨虚实：辨别发热的虚、实，是决定治疗是祛邪还是扶正的根本条件。一般内伤之热多属虚热，或体虚标实之热，外感病的后期阶段，亦可见此虚热。特点是，发热时高时低，波动无常，缠绵难愈，脉多细数，兼见其他虚象；实热多见于外感病的中期，特点是，热势较高，病情较急，变化较快，一般手背热于手心、足心，脉象洪数。如果热势不减，热甚伤阴，影响及营分、血分，还可见有昏迷、谵语、抽搐、口鼻出血、皮肤斑疹等严重症状。此时这类症状反而成为主症，高热处于次要地位，需要处理好这种主次关系。

（三）辨热型：发热的疾病，特别是外感发热的疾病，由于病人的体质不同，对病邪的反应状态不同，以及疾病的发展阶段不同，临床所表现的发热类型也会有所差别。简介绍下：

1 表热：发热的同时有明显的怕风、怕冷，欲加衣厚被，甚至战栗，是风寒初起的热型，除由于外感寒冷之邪引起外，痈毒初起至化脓阶段，也会表现为这种热型，如扁桃体化脓等病。这种表热还可伴有头痛、四肢关节痛等症状。如果病人只有轻度恶寒，同时有口渴、咽痛、咳嗽、痰稠等，则属于风热初起的表热。

2 里热：发热但不恶寒，这种热型属于里热。里热涉及的脏腑很多，热势有高有低，一般都会伴有发病脏腑所表现的相应症状。相关内容将在后文介绍，本节只介绍见于内科急症的“壮热”型。壮热，即高热，多见于伤寒的阳明经病和温病的气分阶段，表现为高热、大汗、大渴、脉洪大等症状；当热邪内陷，导致“气营（血）两燔”病理变化时，不仅有壮热，同时还会并见发斑、神昏、谵语或抽搐等症。

3 潮热：指发热如潮汛而有定时。其证有虚实之别。实证潮热，特点是热退不清，每至日晡时（下午3～5时左右）热势增到高峰，晚上体温又能降低，故又称日晡潮热，常伴有大便秘结，腹胀满拒按等。此是阳明里实的热型。虚证潮热，以阴虚或血虚者为多，其发热高峰不在午后到傍晚这段时间，而是在夜间，即身热夜甚，一般在早晨热能退清，常伴有颧红、盗汗、乏力、脉细数等。可见于久病或慢性虚弱性疾病。属于内伤发热范围。

4 寒热往来：此种热型亦称往来寒热，其特点是，一阵怕冷，一阵发热，冷时欲加衣盖被，热时则去衣揭被，阵寒阵热类似疟疾。这种热型是疾病由表热向里热发展的中间阶段，故称半表半里，属于少阳证，常伴有胸闷、胁痛、胃脘胀满、恶心呕吐，不思饮食等症状。但就舌象而言，舌质淡红或偏红，舌苔则有白腻或薄黄、黄腻的不同，两种舌苔反映了两种不同的证型，前者为偏湿型，后者为偏热型，治法方药均有所区别。故应注意辨析。

5 身热不扬：这种热型较为特殊，即身虽发热，但与其他症状表现不相对应。如口不渴或渴而不饮，所谓“但欲漱水不欲咽”，且脉不数、舌不红，看似热不高，实则，发热很高，称为身热不扬。它以舌苔白或黄而厚腻为特征，同时伴有身体困重、胸脘满闷、四肢倦怠、不欲饮食等症状，属于中医所谓“湿温”病。由湿热蕴郁体内所致。西医所说的肠伤寒病，很多就属于这类热型。

（四）辨寒热真假：在热病过程中，当病情发展到寒极或热极的时候，会出现与本病之寒热不相符合的假象，即真热假寒、真寒假热现象。这种现象往往在病情严重时出现，临床时必须详细询问病情，参合脉、症加以辨别。

真寒假热，是指外现热象，实际内有真寒。其鉴别要点是：虽有身热，而反欲得衣被；口虽渴，但不喜饮水或喜热饮；虽有谵语，但语声低微，神情安静；脉虽数，而不鼓指，按之无力，或微细欲绝；舌苔色黑，而反滑润。这种情况是阴寒内盛，外现假热，即阴盛格阳之证。

真热假寒，是指外现寒象，实则内有真热，也称阳盛格阴。辨别要点是：身虽寒凉，反不欲近衣被；神疲乏力，而发声宏亮；口渴而喜冷饮；手足发凉，但胸腹灼热，触之烙手；脉滑数，按之鼓指；苔黄燥起刺，或黑而干燥。张景岳曾有试验法：予病人凉水少饮之，饮后觉舒畅者为真热，反之即为假热。可参考之。