爪形肋骨接骨板多发性肋骨骨折内固定

【摘要】 目的 探讨爪形肋骨接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折的作用及临床应用效果。方法 对75例多发肋骨骨折采用爪形肋骨接骨板内固定治疗。结果 所有患者均获1-12个月的随访，拍x线复查骨折线模糊或消失，无骨折不愈合，术后胸廓稳定性增加。结论 应用爪形肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折操作简便，固定可靠，临床效果满意。

【关键词】 胸部外伤；肋骨骨折；内固定；爪形肋骨接骨板

胸部创伤约占总创伤的10%-15%，肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式[1]，传统治疗多发肋骨骨折及连枷多采取局部加压包扎，肋骨牵引等，固定效果差。临床已逐渐采用内固定术治疗多发性肋骨骨折。2010年01月至2012年12月，我院采用爪形肋骨接骨板行肋骨内固定术治疗多发性肋骨骨折75例，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组75例，其中男性50例，女性25例；年龄17-75岁，平均46岁。致伤原因：交通事故伤52例，挤压伤13例，高处坠落伤8例，钝击伤2例。闭合伤68例，开放性损伤7例。患者主要临床症状为胸痛、呼吸困难等。肋骨骨折4-10根，中位数6根；骨折范围2-11肋。连枷胸15例。合并外伤性血胸18例，外伤性气胸19例，外伤性血气胸26例；胸内脏器损伤23例，其中膈肌破裂2例，心包破裂2例，肺挫伤19例；胸部以外合并外伤20例其中锁骨骨折6例，肩胛骨骨折4例，四肢骨折5例。

1.2 术前处理 患者入院后立即给与吸氧、心电监护，并行止血、预防感染等对症支持处理。合并血胸、气胸或血气胸患者行胸腔闭式引流，肋骨带临时包扎固定。锁骨骨折患者给与锁骨带固定，四肢骨折患者给予石膏托或夹板固定；脑挫伤患者给予甘露醇、利尿剂及神经营养药物保守治疗，待病情较稳定后行肋骨内固定术。

1.3 手术方法 患者采用静脉复合全麻，健侧卧位。对13例胸内脏器损伤行剖胸探查术者给与双腔气管插管，其余给与单腔气管插管。根据肋骨骨折发生部位选择切口位置，纵切口、前外侧切口或后外侧切口。尽可能保留背阔肌完整，将切口牵开，充分游离胸壁各组肌群，确定目标肋骨，沿肌纤维方向钝性分离，显露骨折断端，清除血块及无生机组织，剥离骨折两端1-2cm骨膜。手术仅对错位明显和稳定性差的肋骨行内固定。术毕行剖胸探查者常规放置胸腔闭式引流管，未行剖胸探查者常规放置胸腔闭式引流管，缝合破裂胸膜及胸壁各层。肋骨骨折复位内固定后可同时进行锁骨、四肢骨折内固定。术后鼓励患者咯痰及做深呼吸运动，3-5d观察引流管引流液情况，结合胸部x线片拔除引流管。

2 结 果

全组病例均获随访，访问时间1个月-12个月，平均6个月。术后胸廓塌陷得到明显纠正，胸廓稳定性增加，反常呼吸纠正。切口1期愈合，全组无一例死亡。术后3个月-12个月取爪形接骨板1例（有排异反应）。在2-3个月拍片复查骨折线模糊或消失，无后遗症。

3 讨 论

爪形肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折适用于以下患者：①有剖胸探查指证在剖胸探查术中附带作肋骨内固定者。附带作肋骨内固定增加的手术创伤小，使肋骨对位对线良好，愈合时间短，胸廓有较强的支撑，可早期下床活动，便于咯痰，减少肺部并发症。本组有23例剖胸探查，同时行肋骨内固定，均获良好效果。②骨折断端移位明显或刺破肺等脏器可能性极大者。③连枷胸，胸壁浮动，发生反常呼吸者。连枷胸患者的死亡率明显上升。对连枷胸的治疗长期以来一直存在争议。与单纯机械通气治疗相比，早期手术治疗能明显减少机械辅助通气的时间及降低其使用率、患者整体病死率低。且在疼痛控制方面有明显的优势。受伤后手术治疗连枷胸可减少总的住院时间，改善通气储备功能，明显减少康复后呼吸功能受损和胸廓畸形。本组有连枷胸12例经肋骨内固定治疗，均痊愈出院。④剧烈胸痛强烈要求手术者。肋骨骨折常有骨折端压迫肋间神经引起的剧烈疼痛。本组有6例患者强烈要求手术，经肋骨内固定治疗后疼痛明显减轻。⑤既往有肺部疾病的老年患者。该类患者原来肺功能即较差，再加上肋骨骨折剧烈的疼痛，畸形愈合术后肺储备功能不足，应积极行内固定治疗。

手术重要尽量减少创伤。严格掌握剖胸探查指证，以避免不必要的剖胸探查带来的创伤。有剖胸探查指证但估计胸腔内脏器损伤不严重，最好先做胸腔镜探查术，尽量在胸腔镜下处理，以减少胸壁的创伤。本组有10例患者行胸腔镜探查术，其中有9例胸腔镜下完成手术，只有1例右上肺毁损，改作剖胸右上肺叶切除术。有条件者术前尽量通过胸部CT三维重建定位，术中可准确暴露骨折断端，缩短手术时间，避免因过度牵拉导致肌肉，肋间神经、血管的损伤，有利于患者早期康复及对胸廓外观要求。术中避免损伤胸壁肌肉，保持背括约肌完整，保持肌肉弹性，对术后肌肉功能恢复，维持有效的呼吸功能有帮助。小切口切开皮肤及胸壁软组织后，将切口牵开，沿着骨折端方向分离，如果骨折端相距较远，可以另作一小切口，不必太延长切口。术中不必固定所有骨折肋骨，研究表明见第4-8肋骨行内固定已足够。如固定过多，反而增加不必要的手术创伤，引起术后胸壁僵硬，活动受限。严重的胸壁塌陷及胸壁软化者多有肋骨多处骨折，但以两处居多，此时可取离弧线切口最近骨折端固定，另一处骨折端可不做处理。术中应避免损伤胸膜，对于细小的胸膜裂口可用细丝线修补缝合，因为手术操作时间段，不会影响患者呼吸；如果术后胸部x线片证实腔内积气，给予穿刺抽气可解决问题，一般不需要安放胸管；若术前已安放胸管，可不予缝合胸膜。

参考文献

[1] 杨春明.外科学原理与实践[M].北京：人民卫生出版社，2003，6：71.

[2] 孙玉鹗.胸外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2004，58：519.