重度鼾症手术期治疗体会

【关键词】 重度；鼾症；手术期；治疗；体会

打鼾是睡眠时发生呼吸阻塞所致，是一种常见的人类疾病，随着社会的发展，人类摄入糖的数量越来越多，平均体重越来越重，肥胖的人数日益增多，打鼾成为普遍现象。

严重打鼾是引起高血压、脑梗死、心绞痛的重要原因，夜间反复缺氧可导致心血管疾病，低通气可引起肺动脉高压，致使心脏工作负荷增加，至少有50%的呼吸暂停患者发生系统性高血压。根据美国睡眠障碍疾病学会评估阻塞睡眠呼吸暂停严重度的标准，将AHI≥30及最低SaO2

重度OSAHS患者一般较肥胖，体重指数（BMI）>25，BMI指体重/身高2，劲围和腰围也能反映肥胖程度，劲围：男性为36.6cm，女性为32.5cm，男性腰围在85cm以内，女性应控制在80cm以内。

重度OSHAS由于长期缺氧，白天可有明显的嗜睡症状，早起可以感觉头痛、头昏、疲乏无力，严重者可以随时入睡，甚至发生在驾驶汽车、吃饭、谈话等活动时，部分患者可出现注意力、记忆力、警觉性、判断力均明显减退。

检度OSAHS可见上气道狭窄，如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺样体肥大、鼻咽狭窄、扁桃体肥大、舌体肥厚、软腭肥厚、悬雍垂粗长以及咽侧壁皱壁，其中咽侧壁皱壁又称鼾声皱壁，由于夜间反复打鼾，口腔及咽腔呈负压抽吸状态，将平整的咽腔粘膜抽吸成波浪状皱壁，多见于咽侧壁，有时也可见于咽后壁，应为鼾症患者，尤其是重症鼾症较为特殊的体征。

重症鼾症的治疗方法很多，其中包括非手术治疗及手术治疗，非手术治疗包括减肥，控制睡眠姿势，戒酒及佩带呼吸机治疗，其中减肥几乎对各种鼾症症状的减轻均有一定的效果，颈部及胸腹部大量脂肪的堆积会明显限制呼吸的幅度，使患者肺功能受损，故对肥胖鼾症患者行肺功能检查，也可能在一定程度上反映夜间阻塞的严重程度，以往认为肥胖通过增加咽部顺应性导致OSAHS发生，但目前认为肥胖所伴发生的炎性反应，胰岛素低抗，脏器脂肪与中枢神经机制亦发挥了重要作用，所以鼾症的治疗应该是一项综合治疗，术后的体重控制所起的作用不亚于手术治疗，如不能坚持节能减轻体重，手术的远期效果不能得到保持。

围手术期治疗包括术前良好的沟通及术前详细的检查和患者及其家属有效的沟通可避免不必要的纠纷，交待手术的目的以及有可能的风险，手术大致效果，其中大多数病人的态度是只要有部分疗效即可，但最好不要有严重并发症，鼾症最严重的并发症是术后窒息，在手术后24小时内最易发生，由于术后力没有完全消失，加之全麻手术刺激，术后鼻腔阻塞，口腔粘膜严重水肿，一系列不利因素集中在一起，很有可能造成严重并发症，术后窒息，所以交待窒息的风险应放在第一位，并详尽告诉患者对于防止患者术后窒息所采取的预防措施，争取患者及家属的理解及配合，术前检查应包括有无甲减，有无严重心功能及肺功能障碍，所以心肺功能应列为首位，其次明确狭窄部位，以确定手术方式及范围，术前应常规佩带呼吸机以改善心肺功能，控制血压以良好的状态来进行手术。

手术常见的术式为改良悬雍垂腭咽成形术，手术的关键是切除软腭的长度，如切除偏少会影响手术效果，达不到解除夜间打鼾的手术目的，如切除偏多会发生术后饮食反流至鼻腔的返流，如长期存在亦会引起不适，故掌握切降的程度很重要。软腭向上抬起可以隔离口腔和鼻腔。在手术中，最简便的方法是向后推举软腭使之顶于咽后壁，一般在腭小凹附近，那么手术切除的大致范围就可以确定了，在切除术后悬雍垂肿胀会引起鼻阻及吞咽不适，所以应该将悬雍垂切除一半或1/3，并将断端严密缝扎。

术后伤口出血是另外一种常见的手术并发症，虽不像窒息那么严重，但反复出血会使术腔内血块形式，如不及时清理也会引起严重后果，由于咽部血运丰富，手术24小时以内出血多由于术中止血不彻底，所以应把术中止血程序规范化才能防止术后出血的发生，术中出血大多数由于小动脉出血所致，术中由于采用电刀切除，大多数出血会得到控制，但对于明显小动脉出血电凝的止血效果并不理想，表现在动脉出血需要反复多次电凝止血，而且很容易再次出血，所以这是术后出血的一个重要原因，当时出血电凝虽已止血，但术后患者轻微的吞咽或咳嗽都会引起二次出血，所以对于动脉出血需要结扎止血，平均一侧需要2到3个结扎点，结扎点常位于扁桃体窝中下部，其中下极占一多半，对于高度可疑部位，应结扎二次以确保术后不再出血。

术后延迟拔管是另外一种保持术后气道通畅的有效措施。这种方法优缺点都很明显，优点是可避免术后窒息，防止误吸，保持术后24小时延迟拔管可帮助患者有效地渡过术后危险期。保持气道通畅，缺点是患者舒适度较差，绝大多数患者不能耐受长期带管，虽然可以使用适量镇静药物帮助，仍有相当多患者在当天术后夜间不能耐受而不得不拔管，还有少数病人发生咬管现象，咬管导致管腔狭窄后果更加严重。

所以要对带管患者进行筛选，对于手术范围不大，术后反应轻的患者可以拔管，而对于需要术后带管的要术前积极沟通，使患者明确术后带管的必要性，争取患者最大的配合，如配合欠佳则需要药物支持，如仍不配合可考虑术后12小时以后拔管，应该较为安全。

对于极为严重的鼾症患者，如紊乱指为>60，白天嗜睡明显，体重>100公斤的患者，手术风险较高，即使术后延迟拔管仍不能完全保证安全的患者，笔者建议行气管切开术再行咽部及鼻腔手术，行气管切开术可完全彻底解除上呼吸道阻塞，同时也为手术创造了一个良好的环境，术中没有麻醉插管的阻碍，术后无需考虑如何耐受插管，同时气管套管存在可使术腔得到更快恢复，当局部肿胀消退时，可逐步堵管以适应通过口鼻呼吸，术后拔管亦不会造成很大的疤痕，故对于严重的OSAHS患者行气管切开术不失为安全有效的手术方式。

综合上述经验及体会，鼾症手术风险较高，正确认识风险的发生才能有效避免风险，手术要做到安全、有效，首先第一位是安全。没有安全的前提，有效只是一句空话，要做到万无一失，就必须有良好的手术经验，做到止血彻底，术后管理到位，才能使每一位鼾症患者得到彻底有效安全的治疗。