可吸收肋骨钉多发性肋骨骨折内固定

胸部创伤约占总创伤的10%～15%，占总创伤致死人数的1/4。传统治疗多发性肋骨骨折及连枷胸多采取局部加压包扎、肋骨牵引等，但固定效果差。随着内固定材料的发展，临床已逐渐采用内固定术治疗多发性肋骨骨折 [1 ]。2009年12月至2011年11月，笔者采用可吸收肋骨钉行肋骨内固定术治疗多发性肋骨骨折55例，取得满意疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组55例，其中男44例，女11例；年龄33～74岁，平均50.2 岁。致伤原因：交通事故伤 28 例，挤压伤10例，高处坠落伤8例，钝击伤9例。闭合伤48例，开放性损伤7例。患者主要临床症状为胸痛、呼吸困难等。肋骨骨折4～12根，中位数6根；骨折范围为第2～11肋。连枷胸8例。合并外伤性血胸8例，外伤性气胸2例，外伤性血气胸 18例；胸内脏器损伤23例，其中膈肌破裂3例，心包破裂2例，肺挫裂伤18例；胸部以外合并伤22例，其中锁骨骨折6例，肩胛骨骨折4例，四肢骨折5例，肝破裂各2例，脾破裂3例，硬膜外血肿1例，脑挫伤2例。

1.2 术前处理

患者入院后立即给予吸氧、心电监护，并行抗休克、气管插管、止血、预防感染等对症支持处理。合并血胸、气胸或血气胸患者行胸腔闭式引流，肋骨带临时包扎固定。急诊肝破裂修补术2例，脾切除术2例，硬膜外血肿清除术1例；锁骨骨折患者给予锁骨带固定，四肢骨折患者给予石膏托或夹板固定；脑挫伤患者给予甘露醇、利尿剂及神经营养药物保守治疗，待病情较稳定后行肋骨内固定术。

1.3 手术方法

患者采用静脉复合全麻，健侧卧位。对23例胸内脏器损伤行剖胸探查术者给予双腔气管插管，其余给予单腔气管插管。根据肋骨骨折发生部位选择切口位置，纵切口、前外侧切口或后外侧切口。尽可能保留背阔肌完整，将切口牵开，充分游离胸壁各组肌群，确定目标肋骨，沿肌纤维方向钝性分离，显露骨折断端，清除血块及无生机组织，剥离骨折两端1～2 cm骨膜。根据肋骨横径选择相应型号可吸收肋骨钉（日本郡是有限公司医疗材料中心），以相同型号扩髓器行肋骨骨髓腔扩髓，大小合适后持钉钳夹住可吸收肋骨钉中间部位将其两头植入髓腔，对合两端断肋骨复位固定。用可吸收缝线或10号丝线捆绑两肋骨断端。手术仅对错位明显和稳定性差的肋骨行内固定。对粉碎性骨折片，用缝线捆绑，重塑肋骨后再植入肋骨钉。术毕行剖胸探查者常规放置胸腔闭式引流管，未行剖胸探查者常规放置胸壁引流管，缝合破裂胸膜及胸壁各层。肋骨骨折复位内固定后可同时进行锁骨、四肢骨折内固定。术后鼓励患者咯痰及做深呼吸运动，3～5 d观察引流管引流液情况，结合胸部X线片拔除引流管。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件包进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P

2 结果

治疗组手术均顺利完成，肋骨内固定共220根275处。术中每人固定肋骨3～7处，中位数 4处。胸腔镜探查术10例，肺裂伤修补术18例，肺叶切除术2例。手术时间30～110 min ，平均55 min 。患者卧床时间2～7 d ，平均3.5 d ；住院时间10～18 d，平均12.5 d。术后切口均Ⅰ期愈合，肺部感染6例、肺不张5例、呼吸衰竭1例。无切口感染及其他并发症发生。无死亡，全部治愈出院。患者随访50例，随防率为90.91%。随访时间 2～ 22个月，平均8.5个月。术后患者骨折处疼痛均明显减轻，有效咳嗽恢复，呼吸功能明显改善。术后2～3 h动脉血氧分压为（87.83±2.3）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），与术前（52.8 ±4.7）mm Hg比较，差异具有统计学意义（t=2.998，P=0.005）。术后2～3 h动脉血氧饱和度为97.2%±0.6%与术前86.2%±1.8%比较，差异具有统计学意义（t=2.892，P=0.020）。胸部X线片或多层螺旋CT三维重建复查示，术后3～7个月骨折均达骨性愈合，平均5.2个月，骨折无再移位。

选择同期不愿意手术的多发性肋骨骨折患者60例（对照组），均行非手术治疗。治疗组与对照组患者性别、年龄、肋骨骨折根处数与对照组均无统计学意义。治疗组与对照组比较，反常呼吸、需呼吸支持、并发肺部感染、肺不张、呼吸衰竭、卧床时间

3 d、住院时间

3 讨论

第4～9肋骨是骨折的好发部位，高位肋骨骨折（第1～3肋）骨折常预示伴有大血管损伤的严重创伤，而低位肋骨（第11～12肋）骨折多存在腹腔脏器损伤。3根以上相邻肋骨同时有两处或两处以上的骨折称为多根、多处肋骨骨折，可因胸壁不稳定、连枷胸导致严重的呼吸循环病理生理改变，或刺破胸膜、肺、血管引起血气胸等并发损伤。传统治疗方法包括：宽胶布固定、胸带加压固定、牵引架牵引固定、呼吸机正压通气内固定等，均不同程度地存在固定时间长，固定效果欠满意，可引起剧烈胸痛、肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等并发症。肋骨内固定术可明显减轻胸痛症状，矫正胸廓畸形，便于咳痰，减少了肺部并发症， 改善了呼吸功能，是一种较理想的治疗方法[2] 。目前多主张积极行手术治疗[3]。笔者选用的可吸收肋骨钉其化学成分为左旋聚乳酸，是由可被人体分解吸收的高分子材料制成，最终降解为H2O与CO2排出体外，对人体无害 [4] ；并且避免了二次手术取出，减少患者的痛苦和感染机会；肋骨钉通过骨髓内固定，恢复断裂肋骨的解剖关系，有利于骨折愈合；本材料无金属腐蚀作用，也不干扰放射影像学检查。

笔者认为可吸收肋骨钉治疗多发性肋骨骨折适用于以下患者：①有剖胸探查指征在剖胸探查术中附带作肋骨内固定者。附带作肋骨内固定增加的手术创伤小，使肋骨对位对线良好，愈合时间缩短，胸廓有较强的支撑，可早期下床活动，便于咯痰，减少肺部并发症。本组有23例剖胸探查，同时行肋骨内固定，均获良好效果。②骨折断端移位明显或刺破肺等脏器可能性极大者。③连枷胸，胸壁浮动，发生反常呼吸者。连枷胸患者的病死率明显上升。对连枷胸的治疗长期以来一直存在争议。Balet等发现，与单纯机械通气治疗相比，早期手术治疗能明显减少机械辅助通气的时间及降低其使用率、患者整体病死率低。且在疼痛控制方面有明显的优势。Hassler认为，受伤后手术治疗连枷胸可减少总的住院时间，改善通气储备功能，明显减少康复后呼吸功能受损和胸廓畸形。本组有连枷胸12例，经肋骨内固定治疗，均痊愈出院。④剧烈胸痛强烈要求手术者。肋骨骨折常有骨折端压迫肋间神经引起剧烈疼痛。本组有6例患者强烈要求手术，经肋骨内固定治疗后疼痛明显减轻。⑤既往有肺部疾病的老年患者。该类患者原来肺功能即较差，再加上肋骨骨折剧烈的疼痛，畸形愈合后肺储备功能不足，应积极行内固定治疗。

手术中要尽量减少创伤。严格掌握剖胸探查指征，以避免不必要的剖胸探查带来的创伤。有剖胸探查指征但估计胸腔内脏器损伤不严重，最好先作胸腔镜探查术，尽量在胸腔镜下处理，以减少胸壁的创伤。本组有10例患者行胸腔镜探查术，其中有9例胸腔镜下完成手术，只有1例右上肺毁损，改作剖胸右上肺叶切除术。有条件者术前尽量通过胸部CT三维重建定位，术中可准确暴露骨折断端，缩短手术时间，避免因过度牵拉导致肌肉、肋间神经、血管损伤，有利于患者早期康复及对胸廓外观的要求。术中避免损伤胸壁肌肉，保持背阔肌的完整，保持肌肉弹性，对术后肌肉功能恢复，维持有效呼吸功能有帮助。小切口切开皮肤及胸壁软组织后，将切口牵开，沿着骨折端方向分离，如果骨折端相距较远，可以另作一小切口，不必太延长切口。术中不必固定所有骨折肋骨，研究表明将第4～8肋骨行内固定已足够。如果固定过多，反而增加不必要的手术创伤，引起术后胸壁僵硬，活动受限。严重的胸壁塌陷及胸壁软化者多有肋骨多处骨折，但以两处居多，此时可取离弧线切口最近骨折端固定，另一骨折端可不做处理。术中应避免损伤胸膜，对于细小的胸膜裂口可用细丝线修补缝合， 因为手术操作时间短，不会影响患者呼吸；如果术后胸部 X 线片证实胸腔内积气，给予穿刺抽气可解决问题，一般不需安放胸管；若术前已安放胸管，可不予缝合胸膜。

参考文献

[1]Richardson JD， Franklin GA， Heffley S， et al. Operative fixation of chest wall fractures ： an underused procedure[J] .Am Surg， 2007， 73（6）： 591-597.

[2]韦春晖， 谭勇明， 邓滨， 等 . 应用可吸收肋骨固定钉手术治疗连枷的体会[J] . 现代医药卫生， 2009， 25（14）： 2127-2128.

[3]黄进启，黄小星，谭亚玲.克氏针内固定治疗多根多处肋骨骨折20例[J].中华心胸血管外科杂志，2006，24（1）：31.

[4] 楼兆恒， 吴志广 . 可吸收肋骨钉治疗多发性肋骨骨折临床体会[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志， 2008， 3（8）： 503-504.

（收稿日期：2012-04-011）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.027

作者单位：323300 浙江省遂昌，遂昌县人民医院外一科（朱建和、兰雷钧、王启斌），麻醉科（ 潘立东）；浙江省丽水市人民医院胸外科（周耀洪）

通信作者：朱建和，Email：

中华急诊医学杂志2012年12月第21卷第12期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.12

P1393-P1395