浅谈新形势下的病案管理工作

病案是医务人员在医疗活动中形成的由文字、图表、影像、切片等资料的总和，是临床教学、诊疗、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料，涉及到医疗、教学、科研、医院管理、疾病预防、法律及医疗事故处理、保险等多个行业。随之，对病案质量的要求日益严格，病历质量成为反映医院医疗质量、医院管理、医疗安全的一个窗口。病案管理是医院信息管理的重要内容，因此，医院医务、信息等有关部门必须重视病案管理工作，狠抓病案质量管理，切实加强病案管理人员的自身建设，努力学习和提高各种专业知识及技能，以适应新形势下病案管理工作的要求。

1转变观念，牢固树立高度责任感

随着医疗卫生事业的不断改革和发展，《医疗事故处理条例》的出台，病案传统的管理和内容已经不能满足新形势下的医疗要求。病案管理人员已不仅仅是简单的对病案进行整理、装订、归档，而是要对病案进行归纳、分析和统计，及时为临床医疗和科研，为医院领导和财务部门的工作决策，提供第一手真实准确的信息资料。病案涉及到医院处理医疗纠纷以及社会保险理赔问题的重要环节，也是医院对外服务的一个重要窗口。因而，病案管理由单一服务变为多方位服务。这就要求病案管理人员及时更新观念，本着对医院及患者的高度负责，从道德和法律的角度去保护好、利用好病案。在工作中不断加强业务学习，努力掌握好一定的病案管理专业知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律常识等综合业务技能。

病案管理工作虽是医院信息管理范畴中很小的一部分，但其工作的严肃性、法规性、专业性和服务性以及涉及科学的广泛性，决定了病案管理的角色人格。病案管理专业的职业道德中，突出的一点就是“铺路石”精神，它要求专业人员具有高尚的道德情操，强烈的事业心，高度的责任感。要坚持以病人为中心，坚持为临床一线报务的大局意识。

随着现代化信息产业，即信息高速公路的飞速发展，多媒体技术与大型计算机光盘存贮等先进的科技手段将逐渐取代传统的手工操作的管理工作模式，传统的病案库房将被高性能的中央计算机或光盘存贮所取代，病案管理将进入无纸化高科技新时代。作为病案管理人员必须不辜负历史的期望，随时调整自己的知识与技能，去迎接新时期卫生信息变革的大潮。

2切实加强病案的质量控制

抓好病案书写质量。①抓住病案质量的源头，对新分配的医生实行岗前病案书写规范和病案与法制培训；②对住院医师进行定期与不定期病案书写评比，经常举行“病案质量与医疗法规交流研讨会”，督促医务人员牢固树立质量意识和法规意识。

病案书写要客观、真实准确、及时、完整、规范。应当加大力度对病案形成过程中的质量控制。新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病案，切实把好病案质量关。病区的质控不能形同虚有，必须设有完善的规章制度。医院主管部门要组织定期或不定期的进行病案质控，并将其结果与其年终考评和职称挂钩，切实做到奖优罚劣。

3完善病案借阅规范化管理

为了确保病案信息资源和病案资料完整和完好，医院领导应重视病案管理工作，选拨政治素质与思想品德好的同志到病案管理岗位中去，使病案能更好地服务于临床一线和患者。

制定完善的病案管理制度并严格遵守。病案借阅工作应由专人负责，他人不得擅自介入。借阅者必须按规定办理手续后方可借阅病案。对本院医务人员借阅病案若是查阅或抄写病案资料原则上在病案室内进行，若借出须认真填写借阅手续，限期归还。

病案的借阅，只有涉及患者实施了医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员才允许借阅，实习医护人员无权单独借阅。公安、司法机关办理案件，需查阅、复制病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

4病案复印的注意事项

4.1复印范围

门（急）诊病案和住院病案中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查结果报告单特殊检查和治疗的知情同意书、手术和麻醉知情同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

4.2复印规定

①由患者或其人向医务部医疗科提出要求复印或复制病案申请，填写《复印或复制病案资料登记表》。②由医务部门根据病历复印有关规定，在核对申请人身份证明后，明确可以复印的内容并加盖印章。③病案室复印人员依据《复印或复制病案资料登记表》，将申请人有效身份证件进行复印并与申请表一起留存，在申请人在场的情况下，进行复印或复制。

4.3申请人必须提供的身份证明材料

患者本人、近亲属、人或保险机构有效身份证明；申请人与患者关系的法定证明材料；保险机构提供的保险合同的复印件；患者本人或人同意的法定证明材料。