难治性咳嗽两案

案例1

患者，男，78岁，2011年12月12日初诊。形貌：形体中等，肤色黄白，痛苦忧愁，三角眼型。主诉：咳嗽伴胸闷反复多年。病史：咳嗽、胸闷反复多年，每于吐痰后胸闷减缓。气压低时全身疼痛，感冒时常有咽痛。嗳气较频，口干口苦，平素怕冷。纳食尚安，睡眠欠佳，大便时不畅，常感坠胀。既往有胆囊炎、腰椎间盘滑脱病史。曾检查：尿检隐血（+），血象白细胞偏低。查体：舌质紫暗红，舌底静脉显见，剑突下压痛明显。处方：柴胡15g，黄芩5g，姜半夏10g，枳壳15g，白芍15g，制大黄5g，厚朴15g，茯苓15g，苏梗15g，干姜5g，红枣20g。9剂，服3天停2天。

2012年1月9日第二诊 咳嗽基本消失，诸症好转，时有嗳气，大便欠畅。舌紫暗，口唇红。处方：柴胡15g，黄芩5g，姜半夏15g，枳壳15g，白芍15g，制大黄10g，干姜5g，红枣15g。15剂。服3天停2天。

2012年1月30日第三诊 服药后嗳气好转，腹中气多，大便畅，睡眠可，腿脚时有胀麻感。舌质暗红。处方：上方加桂枝15g，桃仁15g，丹皮15g，茯苓15g。15剂，服3天停2天。

2012年2月27日第四诊 神情轻松，唇红。诉服上方感觉良好，不咳嗽，嗳气少，大便时干时稀。腿脚胀麻感消退。处方：柴胡15g，黄芩5g，姜半夏15g，枳壳15g，白芍15g，制大黄10g，干姜5g，红枣15g。15剂，服3天停2天。

案例2

患者，女，30岁。2011年9月5日初诊。形貌：体格壮实，浓眉大眼，眼圈略黑。主诉：咳嗽伴气喘、痰鸣迁延半年。现病史：受凉感冒后咳嗽不愈，迁延反复，咽部微痒，咳剧时气喘、胸闷，伤风受凉后加重，无感冒时亦会喘，晨起咳甚，爬楼梯喘甚。夜间入睡时喉中痰鸣，时有白色泡沫痰，痰色稍黄。纳可、食后无腹胀、食多有泛酸，大便干结。病程中无发热。口服西药及静脉用药效差。月经周期规整，经前乳胀感明显。既往史：曾患淋巴结核5年，无鼻炎病史。腹诊：上腹按压不适有胀感。咽诊：咽部略充血、淋巴滤泡增生改变。处方：柴胡20g。黄芩10g，姜半夏15g，枳壳15g。白芍15g，制大黄5g，茯苓15g，苏梗15g，厚朴15g，干姜10g，红枣20g。15剂。水煎日服1剂，煎2次分2次服。医嘱：注意保暖防寒避风、不食生冷。疗效回访：2剂起效，2周咳喘愈。电话嘱再减量服用本方5剂，分10天服用以巩固疗效。

案例讨论

学生 先请老师谈谈这2例患者的病症诊断？

老师 这2例顽固性咳嗽均为过敏性咳嗽，从传统中医学来看，案一为咳嗽，案二为咳喘。

学生 现在临床上过敏性咳嗽越来越多，常经过西药治疗疗效欠佳而转诊中医，请老师谈谈您的看法？

老师 过敏性咳嗽又称为咳嗽变异性哮喘（简称CVA）、过敏性哮喘、过敏性支气管炎、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘等等。是哮喘的另一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样表现为持续气道炎性反应与气道高反应性。随着环境污染的加重、气候变化的失常，该病患病率大大增加，加之西药疗效欠佳，难以治愈，而中医常能取得较好的疗效，故目前中医门诊常见。

学生 请老师谈谈门诊遇到的过敏性咳嗽哪些方证多见？

老师 治疗过敏性咳嗽常用的经方有柴胡类方的大柴胡汤、小柴胡汤、八味解郁汤，麻黄类方的小青龙（加石膏）汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤，半夏类方的半夏厚朴汤、八味除烦汤、小陷胸汤以及栀子厚朴汤、苓甘五味姜辛汤等等。

学生 老师善用半夏厚朴汤，请老师谈谈经验？

老师 半夏厚朴汤能显著降低呼吸道和消化道的敏感性，有除胸满腹胀、化痰降气的作用，我常用于上呼吸道感染、咽源性咳嗽、喉源性咳嗽、急性和慢性支气管炎、支气管哮喘、食管炎、胃炎等呼吸、消化系统疾病。如病情仅以咽喉部或食管为主，单用半夏厚朴汤原方，半夏用量为10～15g，间断服用。如病症较复杂则改用合方，据证合，用大小柴胡汤、四逆散、温胆汤、麻杏薏甘汤、葛根汤等。半夏厚朴汤证者病情易反复，疗程一般在1个月以内。

学生 通过以前的学习，我们可以较直接地看出案1为较典型的大柴胡汤体质，而案2老师是怎样来进行体质判定的呢？

老师 体型体貌结合疾病谱及症状、体征，考虑该患者为大柴胡汤体质出现半夏厚朴汤证。患者体格壮实、浓眉大眼，且有食多反酸、大便干结、上腹按压后不适及经前乳胀等症状，亦为较典型的大柴胡汤体质。《金匮要略》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”本案咽痒胸闷、咳喘痰鸣为典型的半夏厚朴汤证。

学生 在过敏性咳嗽的治疗中，这种大柴胡汤合半夏厚朴汤证怎么与麻黄类方鉴别？

老师 同一种疾病，不同的人患病考虑不同的类方，这就是中医的“同病异治”的原理，不同的病而一样的人就多数要考虑同一类方，这就是中医的“异病同治”的本质。像案1的咳嗽缓解后治疗嗳气、大便欠畅等胃肠动力不足时，仍然用大柴胡汤。谈到鉴别，同一病症的方证鉴别重点在于人的体质倾向辨别，麻黄类方一般在麻黄体质倾向时需要考虑，另外。小青龙汤证有诸如水样清涕、水样稀痰等“饮”的表现。

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柴胡体质 体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多。对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷胀痛结块等。多见于精神神经系统疾病、免疫系统疾病、呼吸系统疾病、肝胆疾病患者。

柴胡体质是适合长期服用柴胡以及柴胡类方的一种体质类型。代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。此类患者在疾病状态中多表现为气机的郁滞或逆乱，或外邪郁于半表半里不易透发，或肝胆胃的气机易于逆乱，或气滞，或血瘀。

麻黄体质 体格粗壮，面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多。身体沉重，反应不敏感。咽部多不红，舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。多见于体格壮实的中青年和体力劳动者。寒冷、疲劳等常是这种体质患者患病的主要诱因。

麻黄体质是适合较大剂量服用麻黄以及安全使用麻黄以及麻黄类方的一种体质类型。代表方为麻黄汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤等。此类患者在疾病状态中多表现为传统中医的寒气郁表，或肺气郁闭，或寒湿滞留经络之间等袁里俱实证型。

据《黄煌经方医案》