外科手术治疗大面积脑梗死10例分析

摘 要 目的：探讨大面积脑梗死手术治疗方法。方法：对10例大面积脑梗死手术病人治疗分析。结果：大面积脑梗死及时手术效果良好。结论：去大骨瓣减压颞肌覆盖法手术治疗，可降低死亡率，提高患者生存质量。

关键词 大面积脑梗死 手术治疗

脑卒中是人类死亡最常见的3种病因之一，其中缺血性脑血管病占75%～85%。虽然大面积脑梗死在缺血性脑血管病中所占比例较少（10%～15%）,但大面积脑梗死患者病死率高，致残率高，预后差。过去对大面积脑栓塞患者往往行去大骨瓣减压手术治疗，虽可挽救患者的生命，却没有考虑到血管重建的问题，本文收集了我院自2009～2010年10例采用大骨瓣减压加蛛网膜开放加颞肌覆盖法治疗大面积脑梗死，取得较好疗效，报告如下。

资料与方法

一般资料：10例大面积脑梗死患者，其中男8例，女2例；年龄28～62岁，平均45岁；其中高血压3例，糖尿病2例，房颤1例，高脂血症3例，不明原因2例，均由内科转入并出现脑疝症状家属同意手术。

临床表现：在睡眠及安静体息时发病2例，活动中发病8例；起病时有头痛、呕吐症状的有6例，嗜睡2例，昏迷2例，无意识障碍者6例；肢体偏瘫10例；偏盲2例，抽搐5例。上述病人病情进行加重，内科治疗无效，并且出现意识障碍，双侧瞳孔不等大脑疝症状。发病到出现脑疝症状1～3天不等。

头颅CT结果：全部患者在入院前均做头颅急诊CT检查。其中2次CT检查为3例，3次4例，4次3例。发病24小时内发现大面积梗死2例，最短的在12小时内即发现大面积梗死灶。梗死部位:大脑半球1例，额颞顶受累6例，颞顶1例，额颞1例，额顶1例。

治疗方法：所有的病人均采取标准额颞顶去大骨瓣（直径12～14cm）减压手术。额颞顶倒问号形切口，切口前缘位于发际内近矢状窦旁，平行于矢状窦向后方绕过顶结节，向下止于耳前颧弓上方中颅窝底。弧形剪开硬脑膜并剪去颅底部分硬脑膜。打开侧裂，撕开脑表面蛛网膜，将颞肌同颅顶部硬脑膜游离缘减张缝合。这样既获得充分减压，又可以促进脑皮质血管再生。

结 果

按ADL（生活能力）预后评分:Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例，死亡1例。

讨 论

大面积脑梗死日前定义尚有分歧，较多学者采用Adamas分型法［1,2］：大面积梗死为梗死灶直径＞3cm并累及脑解剖部位的2支大血管主干供应区者。本文入选的患者均梗死面积累积两个脑叶以上，解剖上以颈内动脉或（和）大脑中动脉闭塞造成梗死为主。

过去认为既往有高血压，脑卒中病史者更易发生大面积脑梗死、房颤、糖尿病、冠心病亦是脑梗死形成的重要危险因素。颈内动脉斑块脱落堵塞也是脑梗死形成的重要危险因素。本文所选病例中3例较年轻患者术后1个月后分别全脑血管造影检查其中2例有烟雾病，1例除大脑中动脉闭塞外无其他异常，追问病史发病前有发热病史不能排除大脑大动脉炎的可能。我认为烟雾病，大脑大动脉炎可能是年轻患者患病的重要病因。

本病是在主干闭塞基础上突然发生，侧支循环难以及时建立，导致脑组织急性缺血缺氧，脑细胞离子泵哀竭，而产生细胞毒性脑水肿，如供血得不到恢复又会出现血管源性脑水肿，中线结构移位，颅内压增高并影响间脑和脑干功能，使病人在起病后不久即出现意识障碍，因此减轻脑水肿降低颅内压是治疗的关键。

对于内科治疗无效的大面积脑梗死采用去大骨瓣减压可以大大降低该病的病死率已达成共识。如何尽可能降低其致残率才是今后治疗的关键。①手术时机的选择：大剂量脱水治疗病人肢体障碍仍进行性加重并出现昏睡状态，复查头CT显示同侧侧脑室受压消失中线有移位趋势。出现以上征象说明内科治疗可能无效脑疝发生不可避免应及早手术治疗可挽救处于缺血半暗带脑皮质的功能。②去骨瓣减压手术的优点：祛除骨瓣后颅腔从一个封闭的腔变成一个开放的腔，允许肿胀脑组织向外扩张，避免脑组织、脑室受压，脑组织移位，并且降低了颅内压，增加了脑灌注，保障了脑血流［3］。③蛛网膜开放加颞肌覆盖法治疗大面积脑梗死［4］优点：使含血丰富再生能力强的颞肌覆盖脑表面有利的促进脑皮质血管的再生，提供颅外供血的渠道，促进处于半暗带皮质的恢复，尽可能降低致残率。

综上所述，对于大面积脑梗死患者内科保守治疗效果不好，尽早进行去大骨瓣减压颞肌覆盖法手术治疗，可降低死亡率，提高治愈率，提高患者的生存疾病质量，是一种有效的治疗手段。

参考文献

1 AdamasH.BendienBH.KapellelJ,eta1.Classificationofsubtypeofacuteischemicstrock［J］.Stroke,1993,24（1）:35-41.

2 HofeijerJ,BartvanderWorpH,JaapKappelleL.Treatmentofspaceoccpyingcerebralinfarction［J］.CritCareMed,2003,（31）:617.

3 李英杰,王振金.开瓣减压术抢救大面积脑梗死12例［J］.中国神经精神杂志,1996,22:262

4 崔敏,陈文军.大面积脑梗死的治疗进展.卒中与神经疾病,2006,13:315-316.