急诊显微手术治疗脑动脉瘤破裂伴脑内血肿

【关键词】 脑动脉瘤；脑内血肿；显微手术；急诊

文章编号：1003-1383(2011)04-0475-02 中图分类号：R 651.1 文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.037

绝大多数的自发性蛛网膜下腔出血都是由颅内动脉瘤破裂所致，但一部分动脉瘤破裂不仅可造成蛛网膜下腔出血，还可导致脑内血肿。该类患者就诊时病情常危重，若处理不当，有可能导致严重后果，故对其有效治疗尤为重要。我科近5年来对21例伴脑内血肿的颅内动脉瘤患者在急诊下行动脉瘤显微夹闭并清除脑内血肿，取得了较好的疗效，现报告如下。

资料和方法1.一般资料 本组21例，男12例，女9例；年龄35～71岁，平均51岁。颅内动脉瘤首次破裂18例，第2次破裂3例。5例合并有高血压；3例合并有糖尿病；1例合并有重度贫血。

2.临床表现 临床表现为突发剧烈头痛、呕吐伴不同程度意识障碍及生命体征改变。术前Hunt-Hess分级 Ⅱ级3例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例，V级1例。5例患者术前出现脑疝表现，其中一侧瞳孔散大4例，两侧瞳孔散大1例。

3.影像学检查 所有患者入院时均行头颅CT检查发现脑内血肿，血肿量20～70 ml。其中蛛网膜下腔出血并侧裂区和/或颞叶血肿14例，蛛网膜下腔出血并额叶血肿5例，颞叶并同侧硬膜下血肿1例，顶叶并邻近丛裂血肿1例。16例患者术前行CTA检查，结果为前交通动脉瘤3个，大脑中动脉动脉瘤8个，颈内动脉后交通动脉瘤6个。 5例患者入院时已有脑疝形成，仅行头颅CT平扫后急诊手术，经手术证实为大脑中动脉瘤3例，后交通动脉瘤1例，胼周动脉瘤1例。

4.手术时机和方法 所有患者均在24 h内手术，其中12例患者在12 h内手术，6例在6 h 内手术。手术采取翼点或扩大翼点入路，显微镜下逆行开放侧裂池(对血肿量大或脑肿胀明显者先清除部分凝血块) ，待颅内压部分缓解后充分显露颈内动脉，再沿各载瘤动脉逐步显露及夹闭动脉瘤，然后清除血肿。对于颅高压明显，动脉瘤囊壁菲薄，术中极易发生再次破裂者，在分离瘤颈前行载瘤动脉临时阻断，但不采用控制性低血压。5例术前脑疝者行去骨瓣减压术。术中对血管痉挛明显者使用罂粟碱外敷。术后给予抗感染、抗血管痉挛、腰穿、血液稀释等治疗。术后2～3 d复查3D-CTA以了解载瘤动脉和动脉瘤夹闭情况。

结果

本组21例患者共成功夹闭22个动脉瘤。术中有4例动脉瘤发生破裂，其中1例是在暴露动脉瘤时破裂出血，3例在解剖动脉瘤颈及夹闭过程中破裂出血。术后2～3 d复查3D-CTA，21例均未见动脉瘤残颈。20例患者随访3个月～2.5年均无再出血症状发生。术后3个月按GOS评分进行疗效评价，5分13例，4分4例，3分2例，2分1例。l例术前Hunt-Hess分级为V级的患者因蛛网膜下腔出血广泛，颞叶血肿量大，术后血管痉挛重，脑缺血不能改善，并发肺部感染死亡。

讨论

1.早期诊断 颅内动脉瘤破裂出血常表现为蛛网膜下腔出血，合并脑内血肿的情况亦不罕见。常见以外侧裂为中心的血肿及伴有蛛网膜下腔出血的额、颞叶血肿。对于高度怀疑颅内动脉瘤破裂出血致颅内血肿的患者应尽早行3D-CTA或(和)DSA检查明确诊断。脑血管造影一直被认为是颅内动脉瘤诊断的“金标准”，但由于DSA属有创检查，操作过程复杂，耗时长，存在引起或加重脑血管痉挛，诱发动脉瘤再次破裂出血等风险，对部分病情不稳定或危重的患者可能延误或加重病情。3D-CTA具有无创、耗时短、费用低、便捷，可显示动脉瘤颈、动脉瘤的大小、动脉瘤与颅骨的关系，并有能旋转图像，多角度观察等优点，其在动脉瘤的诊断中越来越得到重视。Hoh等［1］对单纯应用CTA诊断颅内动脉瘤的前瞻性研究结果显示，CTA对223例破裂及未破裂动脉瘤的检出率达100%，除施行血管内介入栓塞治疗的患者外，其余152例患者仅根据CTA检查结果可直接实行手术治疗。我们对于考虑脑动脉瘤破裂致脑内血肿的患者术前常规行3D-CTA检查，为急诊手术争取了时间。本组21例患者中除5例已有脑疝形成直接行开颅探查外，其余16例患者术前仅行3D-CTA检查后就急诊手术，无一例因未行脑血管造影检查而致手术失败。提示对于病情不稳定，需急诊手术的患者应首选3D-CTA检查。但3D-CTA检查亦有不足之处，不能了解血流动力学情况，对穿支血管与动脉瘤的关系显示不如DSA。因此对于病情许可的患者，仍建议行DSA检查［2］。

2.手术时机 关于动脉瘤的手术时机目前尚有争论，Kassell等［3］认为颅内动脉瘤初次破裂后，其中25%～30％的患者会因再出血而死亡，因此只有尽早手术方可有效防止再出血的发生。此外，颅高压及迟发性脑血管痉挛也是影响动脉瘤破裂患者预后的主要原因之一，早期手术清除血管壁周围的积血，术后尽早行腰穿是预防脑血管痉挛及降低术后脑积水发生率的有效方法。Shinoda等［4］发现动脉瘤破裂后6 h内手术患者的疗效明显提高。动脉瘤破裂致颅内血肿的患者往往病情危重，我们主张应作急诊处理，早期确诊，早期手术。本组21例患者均在24 h内手术，其中6例在6 h 内手术。术后17例患者恢复良好，占80％。

3.动脉瘤术中破裂的防治 动脉瘤破裂出血合并脑内血肿在早期或急诊手术时由于脑肿胀重，颅内压高，动脉瘤与周围组织粘连重及动脉瘤破口处于脆弱状态，牵拉脑组织和分离粘连的蛛网膜时更容易造成动脉瘤破裂。在Sandalcioglu等［5］治疗动脉瘤破裂合并脑内血肿的患者中，术中动脉瘤破裂出血率为30.8%。术中动脉瘤破裂若处理不当，将导致严重后果，减少术中动脉瘤破裂的发生非常重要。我们采用逆行法开放侧裂(对血肿量大或脑肿胀明显者先清除部分凝血块)，尽量减少对脑组织的牵拉，待颅内压减低后再暴露颈内动脉近端，逐步向远端分离暴露动脉瘤，一旦动脉瘤再破裂出血立即临时阻断载瘤动脉。有研究认为在常温下应用脑保护剂临时阻断载瘤动脉的安全时限为15～20分钟［6］。对于粘连重、瘤壁薄的易出血动脉瘤术中，我们没有采用控制性低血压方法，而是在分离瘤颈前予以20％甘露醇250 ml+地塞米松10 mg+维生素C 2.0 g快速静滴，10分钟后预先使用低压临时阻断夹阻断载瘤动脉，再仔细显露动脉瘤颈，选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈。阻断载瘤动脉时，瘤内压力降低，再破裂发生率低，即使破裂出血量亦少，易于控制。本组动脉瘤术中破裂4例，占18%，均顺利夹闭。预先放置低压临时阻断夹11例，无一例出现脑梗死，效果良好。

总之，本组资料显示急诊显微手术处理能有效改善此类患者预后，降低其病死率及致残率。3D-CTA及低压临时阻断夹的应用能为急诊手术提供较大帮助。

参考文献

［1］Hoh BL,Cheung AC，Rabinov JD，et a1．Resuls of a prospective protocol of computed tonmgraphic angiography in place of catheter angiography as the only diagnostic and pretreatment planning study for cerebral anetrysms by a combined neurovascular team［J］.Neurosurgery，2004，54(6)：1329-1340．

［2］陈 志，唐卫华，缪洪平，等.大脑中动脉动脉瘤破裂伴脑内血肿的早期手术治疗［J］.第三军医大学学报，2008，30 (24)：2324-2326．

［3］Kassell NF，Torner JC，Haley EC Jr,et a1．The intenational Cooperative sudty om timing of anetrysm surgery．Part l： Overall management results［J］.J Neursourg，1990，73(1)：18-36.

［4］Shinoda M,Oda S,Manata Y, et al．Surgicai indications inpatients with an intracerebrai hemorrhage due to ruptured middie cerebrai aneurys［J］.J Neurosurg,1997，87(2)：170-175．

［5］Sandalcioglu IE，Schoch B,Regel JP，et a1．Does intraoperative aneurysm rupture influenee outcome? Analysis of 169 patients［J］.Clin Neurosurg,2004,106(2)：88-92．

［6］孙正辉，许百男，周定标，等．载瘤动脉临时阻断处理颅内动脉瘤的临床研究［J］.中华神经外科杂志，2003，19(5)：361-363．

(收稿日期：2011-04-11 修回日期：2011-07-05)