52例重型颅脑损伤并发高钠血症患者的护理

【关键词】 颅脑损伤; 高钠血症; 护理

文章编号：1003-1383(2011)06-0816-02 中图分类号：R 651.1+50.47 文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.064

高钠血症病是重型颅脑损伤常见而严重的并发症，对疾病的预后影响很大。国内报道其发病率为5.3%~11.6%，病死率为53.6~71.4%［1，2］。我院神经外科2007年2月至2010年12月共救治重型颅脑损伤患者425例，并发高钠血症者52例，经严密观察病情、积极治疗和精心护理，疗效满意，现报告如下。

临床资料

1.一般资料 本组患者52例，男性37例，女性15例，年龄14～68岁，平均38.5岁；车祸所致重型颅脑损伤39例，高处坠落伤 13例，其中脑挫裂伤并硬膜下血肿27例，脑挫裂伤并脑内血肿8例，广泛脑挫裂伤11例，弥漫轴索损伤6例。高血压脑出血10例。入院时所有患者GCS评分均≤8分，其中6～8分30例，4～5分17例，3分5例。按血钠≥150 mmol/L作为高血钠的诊断标准。本组病例血钠值（160±9.8）mmol/L,其中血钠150～159 mmol/L 33例，160～179 mmol/L 18例，＞180 mmol/L 1例。入院时常规抽血行电解质和肾功能检查，均无水、电解质平衡紊乱。

2.治疗方法 对所有重型颅脑损伤患者常规监测电解质每天1次，确诊为高钠血症者，每天复查血钠1~2次，针对病因治疗的同时，限制各种形式钠盐摄入，输入低张液体，如5%GS、0.2%NaCl和0.45% NaCl［3］，减缓脱水剂的使用。按医嘱口服或鼻饲温开水，直到血钠恢复正常（＜150 mmol/L）。对难治性高钠血症采用血液透析法治疗效果好［4］。本组1例血钠最高182 mmol/L，连续7天鼻饲白开水血钠仍波动在160~170 mmol/L之间，经科内讨论给予血液透析治疗，第一次透析后血钠为163 mmol/L，次日行第二次透析血钠为142 mmol/L，连续监测电解质3天，血钠无反弹现象。

3.治疗结果 52例患者中32例治愈，13例好转，血钠均恢复正常。2例因经济原因放弃治疗自动出院。5例死亡，其中2例死于重症肺部感染，3例死于多器官衰竭。

护理措施

1.严密观察病情变化 重型颅脑损伤合并{钠血症多为中重度昏迷患者，不能自诉口渴，主要临床表现为神经精神症状，如早期可有尿量减少、软弱无力、恶心呕吐、体温升高、皮肤干燥、弹性差；晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、嗜睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷，同时伴有肌张力增高和反射亢进等。以上症状与原发病症状很相似，护士必须具有敏锐的观察能力，同时结合每日血生化检测结果，及时发现病情变化，及早治疗，这对病情的控制很有利。本组患者仅有血清钠增高，原发病症状无改变21例；原有意识障碍加深，反应迟钝18例；伴有高热、尿少、烦躁13例。其中1例血清钠最高达182 mmol/L，经过积极治疗和精心护理，全部病例血钠值均降至正常范围。

2.准确记录出入量 高钠患者使用脱水剂、利尿剂和喂温开水期间，密切观察尿量变化，并根据病情、检验结果及尿量随时调整脱水剂的用量，保持液体出入量平衡。病情允许的情况下，停用或减少脱水剂、利尿剂的使用。合理安排输液计划，控制液体滴速。所输液体张力越低，输液速度应越慢，因低渗液输入过快时，血清钠浓度迅速下降，水分进入细胞内可造成脑水肿或永久性神经损伤。本组没有因输液过快而加重病情。

每日监测血钠、尿钠等生化指标， 注意其动态变化，以指导临床治疗。采血应于喂水后1~2 h为宜，避免从补液的肢体抽取，以免影响监测结果。

3.饮食护理 高钠期间严格限制钠盐的摄入，给予无盐饮食，烹调时不用酱油和味精。同时要保证热量、蛋白质、脂肪及维生素的供给，必要时给予要素膳食。不能经口进食者给予鼻饲，每次鼻饲前后观察肠鸣音情况，无肠鸣音者暂缓鼻饲。痰多者鼻饲前应吸痰，鼻饲时予侧卧位，病情允许可抬高床头30~45度，鼻饲后1 h内避免吸痰，防止返流或误吸。对明显颅内压高者，鼻饲白开水后观察患者有无躁动不安、呕吐、抽搐等症状，如有上述症状立即报告医师，予加强脱水治疗。本组患者喂水后无病情加重现象。

4.安全护理 重型颅脑损伤合并{钠血症多为昏迷患者，有些伴有烦躁不安甚或狂躁，及时给予加床栏，留陪人24 h看护，必要时予肢体约束，松紧能入一横指为宜，注意观察约束局部皮肤及肢端血运情况，同时做好家属健康宣教，讲解患者烦躁的原因，使家属理解配合。对极度烦躁者，避免强行按压或约束肢体，防止患者极力反抗导致颅内压骤升或颅内再出血发生，应遵医嘱使用镇静剂，如安定、鲁米那等。本组1例脑挫裂伤并颅内血肿行去骨瓣减压术后，第3天开始出现烦躁不安，第4天6时后烦躁加重，予四肢约束，鲁米那0.1肌肉注射，效果不佳，11时患者突然安静，强刺激反应差，观察瞳孔左3.0 mm、右3.5 mm，对光反射迟钝，立即使用20%甘露醇250 ml快滴及速尿20 mg静推，同时急查血电解质、头颅CT，结果提示脑水肿加重，血钠176 mmol/L，又予温开水200 ml鼻饲，Q2 h，停用含钠液体，经脱水治疗后半小时患者瞳孔恢复等大，生命体征平稳，4天血钠恢复正常。

5.高热及基础护理 患者高热时给予物理降温，如冰枕、冰敷、降温毯等，必要时遵医嘱给予药物降温，如安乃近等。冰敷期间注意局部皮肤情况，如冰敷局部皮肤潮红及时更换置冰部位，防止冻伤。使用降温毯时，注意降温毯的运行情况，探头有无脱落等。定时监测体温，了解降温情况，并做好记录。出汗多者，及时擦浴、更衣。

加强基础护理，口腔护理1~2次/d；定时翻身拍背，Q2 h，保持床单整洁，保持皮肤、会清洁，留置尿管者，每日用0.1%新洁尔灭消毒尿道口2次，定时更换引流袋，防止尿液返流，本组患者无护理并发症发生。

高钠血症是重型颅脑损伤常见而严重的并发症。发生于伤后任何时候，但3~7天发生率较高，其主要表现与原发病相似，此类患者多为中深度昏迷，不能主诉口渴，护士必须掌握重型颅脑损伤并发高钠血症的临床表现和电解质检查的正常值，认真、细心的观察，为早期诊断和治疗提供可靠依据，缩短血钠恢复正常的时间，对重型颅脑损伤的预后具有积极意义。

参考文献

［1］张翼军，程尉新，张春民，等.ICU内高钠血症病因及治疗的临床分析［J］.中国危重病急救医学，2002，14（12）：750-752.

［2］姜 丹，定正超.急性脑血管疾病并发高钠血症临床分析［J］.中国综合临床，2001，17（5）：353.

［3］洪慧丽，刘 汉，张 铮，等.ICU危重病致高钠血症的危险因素及护理干预［J］.护士进修杂志，2002，17（12）：896-897.

［4］刘一兵，朱云发.血液透析法治疗开颅术后高钠血症［J］.中国临床神经外科杂志，2004,9（3）：220-221.

(收稿日期：2011-05-28 修回日期：2011-11-28)