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中图分类号：R551.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2011）4-318-01
患者男，51岁，因“吞咽不畅1月，加重伴咽痛、吞咽痛、吞咽困难10天”为主诉于2010年11月10日入院。
患者于2010年10月无明显诱因出现吞咽不畅，当时伴呼吸困难、咽痛、低热，自服抗生素药物近1周后呼吸困难及咽痛、发热症状改善，吞咽不畅无缓解，遂就诊于当地医院，诊断为“扁桃体炎”，予静脉滴注头孢等抗感染治疗后症状改善，但停药后症状再次加重，如此反复发作。10天前吞咽不畅加重，伴咽痛、吞咽痛、张口受限、言语不流利，仅可进少量流食，无呼吸困难，无头晕，无转颈困难及恶寒、发热。患者否认有电离辐射及家族史，全身一般情况较好，发病以来体重下降约7.5KG，既往体健。
本例患者持续吞咽不畅，伴咽痛、吞咽痛，病程1月，抗生素治疗效果欠佳，症状反复发作且呈进行性加重，普通细菌感染和病毒感染可能性小，需考虑特殊耐药菌感染或特殊病原体感染可能，应取咽部分泌物行一般细菌培养及药敏试验检查。
入院体检：神志清晰，面色略苍白，体温37.2℃，心率76次/分，呼吸16次/分，血压116/85mmHg。右侧下颌角淋巴结增大，约2.5×2cm大小类圆形质硬，无活动及压痛，其余部位浅表淋巴结未触及明显肿大，腋窝、锁骨下及腹股沟处未触及明显肿大淋巴结。耳鼻喉科检查：右侧扁桃体周围肿胀明显，呈球形改变，约7×8cm大小，表面尚光滑，触之质硬，其下极见约1×1cm大小面积溃疡面，无血性渗出及脓性分泌物附着，未见正常扁桃体组织。悬雍垂被推向左侧，左侧扁桃体不大，表面无脓性分泌物。
通常而言，扁桃体周围肿胀缺乏特异性，可见于感染、肿瘤，颈部淋巴结肿大亦缺乏特异性，甚至可见于正常人群。据该患体格检查初步诊断为“右扁桃体周围脓肿？扁桃体肿物？”同侧下颌角触及肿大淋巴结，感染、结核、恶性肿瘤颈转移均有可能。感染所致的肿大淋巴结通常质软、压痛明显；淋巴结结核肿大淋巴结质硬，多粘连成串，与周围组织有粘连；扁桃体恶性肿瘤之颈部淋巴结转移发生率较高，发生转移的时间较早，恶性淋巴瘤肿大淋巴结质韧，无压痛；需警惕扁桃体恶性肿瘤可能性。
入院血常规检查：白细胞5.68×109, 分类中性粒细胞71.5％,淋巴细胞17.1％.肝肾功、血凝常规、尿常规、血离子及血气分析均未见明显异常，乳酸脱氢酶正常，血沉30mm/h，扁桃体周围脓肿穿刺，进针后落空感不明显，抽出少量血性分泌物，行分泌物一般细菌培养及药敏试验，并给予头孢西汀钠、甲硝唑磷酸二钠静点抗炎、葡萄糖、维生素等静脉营养支持治疗，菌培养结果回报为正常咽喉杂菌生长。行彩超检查示：口内实性占位，边界欠清，形欠整，内回声不均匀，CDFI:其内见点状彩色血流。右侧颌下见大小约2.5×1.4cm低回升结节，其内见液化，考虑扁桃体肿物可能性大。遂行颈部CT平扫加增强示：舌根后上方咽旁间隙见一较大软组织肿块影，病灶边缘尚清，与腭扁桃体关系密切，右侧胸锁乳突肌前上方结节灶最大，约为2.0×1.8cm，考虑扁桃体恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移可能性大。
患者入院检查中重要发现为扁桃体周围无脓性分泌物，抗生素治疗扁桃体肿胀无消退，症状无缓解，影像学检查显示口咽部实性占位伴颈部淋巴结转移可能性大，综上所述基本排除扁桃体周围脓肿可能；扁桃体恶性肿瘤为我们重点怀疑的对象。扁桃体淋巴上皮癌及恶性淋巴瘤均发生于黏膜下，表面光滑，易累及颈部淋巴结，需行病理学检查才能确诊。在与患者及家属充分沟通并征得同意后我们决定行扁桃体肿物部分活检。考虑患者扁桃体肿物较大，活检术后可能咽部黏膜肿胀可能引发呼吸困难，故同时行气管切开术。
入院第3日于局麻下行气管切开术后全麻于右侧口咽部肿物处取出约2*1.5cm大小肿物送病理活检。术中见肿物质脆、易出血，似腐肉样，怀疑恶性淋巴瘤或肉瘤可能性大。术后继续完善胸部、上下腹部及盆腔CT，双侧锁骨下、腋窝、腹股沟淋巴结彩色超声检查未见异常。病理回报为体弥漫性大B细胞淋巴瘤，CD79a、CD20 (+),CD3、CD8 (-)，CK(AE1/AE3)(-)，Ki-67增殖指数50％，遂转入血液肿瘤科行进一步治疗。
【点评】发生于扁桃体的非霍奇金淋巴瘤极易误诊[1]，多发于50～60岁[2]，头颈部恶性淋巴瘤的临床表现以无痛性淋巴结增大最为典型[3]，晚期有恶病质。本例以吞咽不畅、咽痛就诊，伴右侧下颌角淋巴结增大，咽部症状支持扁桃体周围脓肿诊断，但经多次抗感染治疗无效，最后行病理活检后确诊。NHL临床临床表现变化多端，特异性不强，给早期明确诊断带来一定困难。因此，对于一些与咽部感染表现类似而经反复抗感染治疗无效的病例，要警惕头颈部恶性肿瘤的可能，及早完善检查，必要时行组织病理检查，以及时确诊，为早期治疗赢得时间，提高患者生存率。
参考文献
[1]王俊红．腭扁桃体非霍奇金淋巴瘤13例临床与病理分析[J]．中国误诊学杂志，2006，6(15)：3021．
[2张连山．高级医师案头丛书――耳鼻咽喉科学[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2001：470-474．
[3] 刘春松，郭良芬.非霍奇金淋巴瘤误诊扁桃体周围脓肿[J]．临床误诊误治,2009, 3(22),73.