结核病并发结核性脑膜炎的护理体会

【摘要】结核性脑膜炎在临床中较为常见，是由于结核杆菌侵入中枢系统引起的脑膜炎症，尤其是血液播散性肺结核并发结脑居多，结核杆菌还可以渗透到脑实质、脊髓内，造成严重的感染，有些患者发病急、病情凶险，若治疗不及时或无效可危及病人生命，所以对此病的护理尤为关键，另外护理程序的产生依据临床过程，本文从结核性脑膜炎的疾病过程对护理程序进行归纳、整理分析形成此文。

【关键词】结核病 结核性脑膜炎 护理 体会

中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-225-02

临床资料我院从2001―2010年十年时间里共收治了65例结核病合并结核性脑膜炎的患者。其中男30例、女35例，年龄1―66岁，14岁以下儿童40例，25例为成年人，以肺结核为原发病灶居多，尤其是血液播散性肺结核，其次是肾结核、肠结核、生殖系统结核。

1 对结核性脑膜炎认识

结核性脑膜炎简称结脑,是其它部位的结核病灶扩散,结核杆菌经淋巴或血液循环进入脑膜引起的脑膜炎。原始病灶如：肺结核、肾结核、肠结核、生殖系统的结核等。结核杆菌停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核结节、结核瘤、病灶一旦破溃，结核菌直接进入蛛网膜下腔造成结核炎症。

2 结核性脑膜炎的病理改变

2.1 脑膜弥漫性充血,脑回普遍变平,尤以脑底部病变最为明显,故又有脑底脑膜炎之称,蛛网膜下腔内积有大量白色或灰绿色的脓稠渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经引起脑神经损害,有时可蔓延到脊髓及神经根。

2.2 脑血管早期表现为急性动脉内膜炎，病程越长脑血管增生性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎有炎性渗出、皮内细胞增生、使管腔狭窄，终致脑实质软化或出血。

2.3 脑实质炎性病变从脑膜蔓延到脑实质，或脑实质原来就有结核病变可致结核性脑膜炎，少数病例在脑实质内有结核瘤。

2.4 脑积水，脑膜炎常常发生急性脑积水、脑水肿初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液生成增加，后期由于脑膜炎症粘连，脑脊液回吸收功能障碍，可致脑积水，浓稠炎性渗出物可致阻塞性脑积水，脑室内积液过多可使脑室扩大、脑实质受挤压萎缩变薄。

3 结核性脑膜炎的临床表现

3.1 前驱期(早期)约1~2周,一般起病缓慢,在原有结核病基础上出现病情改变,如烦躁、易怒、好哭、或精神倦、呆滞、嗜睡、或睡眠不宁，两眼凝视、食欲不振、消瘦，并伴有低热、便秘、或不明原因的反复呕吐，头痛可为间歇性后持续性，小儿表现为皱眉，以手击头，啼哭。

3.2 脑膜刺激征(中期)约,1~2周,主要为颅内压增高表现,低热、头痛加剧，呕吐频繁，常呈喷射状，逐渐出现嗜睡、意识障碍。小儿表现前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失，键反射亢进，若病情持续发展，进入昏迷状态，此期常出现颅神经受压症状，常见为面神经、动眼神经、外展神经瘫痪，表现为鼻唇沟消失，眼睑下垂，眼外斜及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎、视水肿，脉络膜可见结核结节。

3.3 晚期（昏迷期）约1~2周，意识障碍加重，反复抽搐，进入昏迷状态，瞳孔对光反射消失，呼吸节律不整，甚至出现潮式呼吸，或呼吸暂停，常有代谢性酸中毒、电解质紊乱、最后体温可达40度，头神经怒张，肢体瘫痪，脑疝，终因呼吸、循环衰竭而死亡。

4 护理措施 常见的护理问题1.体温过高。2.头痛。3.营养失调低于机体需要量。4.自理缺陷，5.语言沟通障碍。6.有受伤的危险。7.潜在的皮肤黏膜受损。8.潜在的并发症是脑疝。

4.1 一般的护理

4.1.1 早期患者应绝对卧床休息,限制活动,减少能量消耗,注意通风,将患者安置在小房间,避免多次搬动患者颈部或突然变换并保持室内清洁、整齐、安静、光线暗淡、护理操作尽量集中进行。

4.1.2 监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化，密切观察瞳孔大小，对光反射情况，如发现体温突然升高或骤降不升时要随时记录并处理。体温超过38.5时予以物理降温,如使用冰敷、酒精擦浴、温水擦浴，并观察30分钟后降温效果。鼓励病人多饮水，随时更换衣服和被服，并保持床单清洁干燥。

4.1.3 使病人保持身心休息,避免紧张、劳累及情绪激动，遵医嘱使用脱水剂降颅压，减轻头痛，用脱水剂、利尿剂时应密切观察药物的疗效及副作用，准确记录24小时出入量。

4.1.4 饮食护理,给病人提供色香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化的食物，刺激食欲，少量多餐，多进食，进食前后作好口腔护理。高热时宜选用富含营养的流质或半流质，如去油的肉汤、鱼汤、果汁、菜汤、牛奶、豆浆、米粥，体温渐退后,加强营养,宜选高蛋白、高热量、富于维生素的饮食，如：鸡肉、瘦肉、鱼、熟肉类、新鲜蔬菜，牛奶、浓猪蹄汤，新鲜水果类等，以补充消耗。昏迷者鼻饲高蛋白、高糖流质，可以用食物粉碎机把熟鸡蛋，熟肉类，鸡肉等打碎溶于猪蹄汤或牛奶，鼻饲管中注入，每2~3小时注入一次，每次200毫升，以维持营养供应，要补充钙质、铁质。苏醒后可补充含铁较多的蔬菜与水果。如菠菜、番茄、李子、桃子、橘子、红枣、杨梅、菠萝等。发病期间禁忌酸、辣、刺激性食物，戒烟。

4.1.5 加强巡视,每小时一次随时了解病人需要,协助病人生活护理观察抗结核药物的副作用.如出现视物不清,中毒性肝损伤症状是,应采取相应措施。密切观察病情变化。如；发现意识障碍进行性加重，两侧瞳孔大小不等，头痛、呕吐加重，呼吸不规则提示有颅压增高和脑疝形成及时处理。

5 对症护理

5.1 意识障碍,躁动不安时,要使用保护性约束,如;加护栏,防止病人坠床,同时又允许适当活动,保持肢体功能位，昏迷病人喉头分泌物过多时,要及时出痰液,保持呼吸道通畅,抽搐时用纱布包裹压舌板固定舌头,防止咬破,气管切开时,按气管切开护理。

5.2 保持口腔及皮肤清洁，作好皮肤和口腔护理，保持床铺平整，清洁、干燥、经常翻身，按摩受压部位，防止褥疮发生，昏迷患者眼部不能闭合时可涂眼膏或纱布覆盖保护角膜。

5.3 呼吸困难者，有发绀时给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧加重头痛。

5.4 作好各种导管的护理，如；导尿管、吸氧管、吸痰管、引流管、均应及时更换，适当消毒处理，以免发生医源性感染和院内交叉感染。同时避免给患者造成不应有的痛苦。

5.5 协助医生给病人进行腰椎穿刺，观察病人的生命体征和面色防止颅压过低。穿刺后病人要去枕仰卧或俯卧4~6小时,同时观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、低颅压时嘱病人头低足高卧位增加饮水量严重者给予输液。

5.6 对应用激素时间长、量大的病人要注意激素副作用的产生，例如胃出血，骨质疏松、水、电解质平衡失调等，防止病情加重。

5.7 愈后要加强锻炼,增强体质,保持乐观情绪,鼓励病人从部分的生活自理到全部自理,劳逸结合使正气旺盛,增加病人的自我价值观,减少发病,积极治疗原发结核,彻底清楚结核病灶,防止继发感染。以上是对病人实际的护理经验，以广泛应用于我院临床工作，取得了满意的效果。