485例小切口胆囊切除术体会

【摘要】 自20世纪90年代初,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic.cholecystomy,LC)迅速开展以来,小切口胆囊切除术(minilaparotomy.cholecystectomy,MC)就被外科医生重视,本院从1995年5月至2006年10月共实施MC485例,取得了较好的效果,现将其优缺点进行回顾性总结,重点讨论手术要点和在其基层医院的推广适用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组485例,女351例,男134例,年龄19~72岁,平均46.5岁,胆囊结石412例,胆囊息肉52例,慢性胆囊炎21例,急症手术98例,择期手术387例。

1.2 器械选择 常规胆囊切除手术器械+两把窄S拉钩,一块窄压肠板,一把送环器。

1.3 切口选择 根据患者的胖瘦及胆囊的体表投影选择切口类型和长度,对于体型偏瘦和胆囊体表投影正常者,可选择横切口,于剑突下2 cm,从右肋缘至中线长约4~5 cm,体型偏胖或胆囊底在锁中线偏右者选择斜切口,于剑突下1.5 cm,沿右肋缘长约4~6 cm。

1.4 手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻,横切口切断腹直肌,斜切口腹直肌可切断也可分离,入腹后用方纱于肝下将横结肠和胃隔开,将压肠塑型成拉钩于中线45°角将胃和横结肠拉向左下,再用窄拉钩将右侧横结肠向下拉,既良好的显露了术野又保护了横结肠以下的腹腔和小肠不受侵袭,显露术野后首先分离胆囊三角结扎胆囊动脉,如肥胖胆囊三角位置太深打结时手指送线不能到位可用送环器送线。胆囊管可暂时结扎可防止结石掉入胆总管内,胆囊管暂不切断,如果胆囊动脉显示不清可将胆囊颈管系膜分段暂时缝扎,胆囊逆行切除,用鼠齿钳夹住胆囊底向下牵引,使近肝处胆囊壁形成张力,在胆囊底离肝脏1 cm处中点剪开浆膜层,从胆床正中用扁桃剪推移式或伸开式钝性加锐性分离,因为笔者发现胆床中线较疏松,一边分离一边沿胆床距肝1 cm处剪开浆膜层,胆床如有渗血可用电凝止血,只要无胆汁渗出或渗血均可不缝胆床和不置引流。

2 结果

本组485例中,除12例过度肥胖,7例严重粘连解剖不清,延长切口至7 cm外,全部切口均在6 cm以内顺利完成手术,手术时间30~90 min,平均50 min,术中出血约40~100 ml,平均约60 ml,术中无其他组织或器官损伤,术后108例用过一次麻醉止痛剂外,248例只用了一次强痛定或曲麻多,129例未用任何止痛剂,术后12 h内均可下床活动,术后24~48 h排气,术后12 h开始饮水,24 h后开始进流食,术后输液2 d 324例,3 d 118例,4 d 53例,18例出现切口皮下脂肪液化,5例切口轻度炎性反应,无切口化脓,门诊随访或电话随访227例,时间3~36个月,均无不良反应或肠粘连现象。

3 讨论

3.1 MC发展迅速 近几年来胆囊炎,胆结石的发病有明显上升,在本院手术病例中,胆囊切除术仅次于阑尾手术。传统胆囊切除术切口大,损伤重患者恢复慢,腹腔的侵袭和小肠的暴露,不可避免的并发肠粘连或粘连性肠梗阻。自20世纪90年代初腹腔镜胆囊切除术迅速开展以来,小切口胆囊切除术才被人们重视,并迅速开展,总结出许多经验和利弊[1],笔者认为成功的关键在于要有扎实的外科基本功和娴熟的胆囊切除操作技术。

3.2 手术要点 胆囊的体表投影和切口的选择是手显露的关键,术中要有良好的麻醉保证肌松效果。肝下与横结肠间填塞一定要到位,防止周围组织或器管突入手术区域,分离胆囊三角巡找胆囊动脉一定要仔细,尽量用钝性分离,解剖关系不清的情况下切忌切剪,如胆囊动脉显示不清,可在胆囊颈襞上找入胆囊的血管,如果还是不能显示胆囊动脉,可将胆囊颈.管系膜暂时缝扎,不要切断以免误伤,胆囊管可暂时结扎,胆囊管与胆总管汇合在未确认前切忌切断。

3.3 适应证 随着MC的广泛开展,技术水平的提高,MC适应证也逐渐放宽,适应证的选择应根据术者的手术经验及手术操作的熟练程度。笔者认为,凡具有传统单纯胆囊切除手术指征,除外门脉高压、凝血功能障碍、过度肥胖、有上腹手术或感染史。肥胖或腹腔有粘连者可适当延长切口,一般在7~8 cm就能完成手术。本组有12例过度肥胖,7例粘连严重者,将切口延长至7 cm顺利完成了手术。笔者认为切口长度的选择以最大限度的能顺利完成手术为度,一律采用大切口,只管术者好操作而忽略了给患者带来的痛苦和术后发症的方法不可取。

3.4 优点及适用价值 MC与传统开腹胆囊切除术相比,具有以下优点:①切口小、瘢痕小、具有直视和微创的优点,符合现代微创美观的特点;②切口小,横切口或斜切口无张力不会造成切口裂开或并发切口疝;③出血少、损伤小、恢复快,患者容易接受;④切口小手术操作局限,不会暴露和侵袭横结肠以下的腹腔和小肠,肠功能恢复快,避免发生肠粘连。

MC与LC相比,具有以下优点:①不受设备条件的和专项技术的限制,只要有传统胆囊切除术的技术就能开展,容易在贫困地区和基层医院推广;②MC虽然切口要比LC长,但MC局限于肝下,所涉及的范围要比LC小得多,不会侵袭小肠所在的腹腔;③MC在直视下操作,可避免其他组织器官的损伤,如小肠、结肠、胆道、血管等[2];④MC无气腹所引起的发症,如心肺功能的影响,高碳酸血症,气胸,气栓等[2]。

综上所述,笔者认为MC是胆囊手术一种比较好的方法,具有较好的适用性和推广价值,尤其是在基层医院和边远贫困地区。

参考文献

[1] 陆孝道.小切口胆囊切除术的研究与临床,肝胆外科杂志.

[2] 黄家驷.外科学.腹腔镜胆囊切除术.