复杂性肝内胆管结石485例的外科治疗

【摘要】目的：探讨治疗肝内胆管结石的方法及临床疗效。方法：回顾性分析485例复杂性肝内胆管结石病人行外科治疗的资料,对比不同治疗方法的临床效果,总结各种方法在临床治疗中的作用和适应证。结果：根据手术探查的胆管狭窄部位及范围和结石状况，采用不同的手术方式，本组术后近期并发症56例，术后残留结石86例，占17.3%。结论：正确选择肝内胆管结石手术方式是减少术后残留结石的关键，胆管镜的应用是减少术后胆管残留结石的主要手段。

【关键词】肝胆管结石；外科手术

文章编号：1009-5519（2007）16-2399-03 中图分类号：R6 文献标识码：A

1999年2月～2006年12月我院肝胆外科先后收治复杂性肝内外胆管结石485例，分别或联合采用肝部分切除，经肝断面切开、肝内各区段肝管取石，狭窄肝管整形、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合等相关手术，结合术后胆管镜取石等措施，取得良好效果。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组485例，其中男212例，女273例，年龄15～75岁，平均41.3岁。病程1～40年，有胆管炎病史67例，合并肝外胆管结石85例，影像检查和手术证实合并胆管狭窄186例，既往有1次胆管手术史48例，2次11例，3次5例。

1.2 临床表现：上腹痛428例(占88.20%)，寒战171例(占35.3%)发热336例(占69.3%)，黄疸115例(占23.7%)，其他表现为黑便5例(占1.0%)，贫血4例(占0. 8%)等。

1.3 诊断：485例均有反复发作胆管炎病史。分别经B超、PTC、ERCP、CT、单独或联合诊断，或原T 管或胆管引流管造影确诊，并于术中证实。

1.4 结石的分布及肝胆管狭窄情况：结石分布情况：左肝外叶加胆总管加胆囊232例，47.8%，左肝外叶加左肝内叶加胆总管113例，占23.3%，左肝外叶加胆总管加右肝管加胆囊73例，占15.1%，右肝管加胆总管55例，占11.3%，左肝外叶加尾叶加胆总管12例，占2.9%。。485例中49例（72.1%）合并主要分支肝管、肝门部胆管、胆总管下段狭窄。

1.5 手术方式：根据患者的肝病变程度、结石部位、胆管狭窄等进行不同的手术，左肝外叶切除加胆总管切开取石加胆囊切除178例，占36.7%，左肝外叶切除加胆总管切开取石加胆囊切除加胆管空肠Roux-en-y吻合126例，占26.0%，右肝段切除加胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y吻合67例，占13.8%，胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y吻合61例，占12.6%，不规则肝切除44例占9.1%，左肝外叶切除加尾叶切除加胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y吻合9例，占2.9%。

2 结果

2.1 治疗结果：术后病人均经T 管造影和（或）胆管镜检查，发现残余结石86例（17.3%），42例经胆管镜1次取净，18例2次取净，5例经3次取净，有2例经5次取净。

2.2 术后并发症及死亡率：术后发生近期并发症56例（11.5%），其中切口感染27例，膈下脓肿12例，肠间脓肿10例，胆瘘3例，肺部感染3例，应激性溃疡出血1例，均经保守治愈。1例并发败血症、肝衰、多器官功能衰竭，术后第五天死亡。

2.3 随访结果：获得随访423例（87.2%），随访1～7年，参照黄志强[1]肝内胆管结石术后治疗结果评定方法，分为优、良、差三级：优：无症状；良：较术前明显好转，偶有一过性轻微发热及上腹隐痛，无需住院；差：仍发作频繁，高热、黄疸，需住院治疗或再手术。本组优442例（91.1%），良43例（8.9%），偶有上腹部不适，目前无结石复发病例。

3 讨论

肝胆管结石其发生率高，占胆石症的30%，而肝内胆管结石再手术率也高达30%，其中80% 是因为结石残留[1]。近年来随着外科技术及手术器械的不断完善，尤其是术中B超及胆管镜的介入，胆石的治疗也有了明显改观。但任何单一的治疗方法都存在其自身的缺陷。手术方式应根据病因、病理、结石及狭窄的部位、大小和分布以及患者的全身状况等综合因素进行选择，现就以下几方面进行讨论。

3.1 尽可能避免急诊手术，择期完成彻底根治性手术：肝内胆管结石患者多数伴有反复发作的胆管炎, 甚至以急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）入院。AOSC急诊手术时，要求以简单、有效、抢救生命为原则，难以避免遗留下肝内胆管狭窄未能彻底处理，而这又是导致结石复发的主要因素，是影响肝内胆管结石疗效的主要原因[3]。对于AOSC的患者，应尽可能地避免急诊手术，采用B超引导下行PTCD胆管引流减压，合并胆总管下段结石梗阻的患者，还可采用ENBD 胆管引流减压，均能退去高热，控制感染，减轻黄疸。引流2～3周，炎症消退后择期手术治疗，从容处理肝内胆管狭窄, 完成彻底根治性手术。本组2例需术后多次胆管镜取石病例，皆因外院被迫急诊手术结石不能取尽所至。

3.2 肝门胆管显露、切开、整形和胆管空肠Roux-en-y吻合内引流术：采取肝门部胆管广泛切开、整形及大口径胆肠吻合术之后，肝门部胆管狭窄的问题得以解决，治疗效果也有提高[4]。具体方法是在术前胆管影像检查或术中探查对结石及狭窄定位的基础上，通过高位切开胆管或切除部分肝脏(如肝方叶)，可以在直视下直接到达2、3级狭窄胆管，更彻底地取净结石，解除狭窄，进行胆管整形扩大，然后与空肠做大口径胆肠吻合。肝门部胆管Y形切开术是处理胆总管及1级肝管狭窄的基本方式。胆管空肠Roux-en-y吻合内引流术的适应证：主要分支胆管、肝门部肝总管、胆总管下段狭窄或Odd括约肌功能改变者。其胆肠吻合应用的前提是病灶已清除，试图以足够大的胆肠吻合“出口”让肝内的残余结石和再生结石自动排入肠道是不可能的[5]。本组53例(77.9%)均对肝内外胆管的狭窄进行了整形使之形成大口径吻合，效果良好。

3.3 肝叶切除：自黄志强等[6]提出“肝胆管结石早期的系统性肝段切除术”治疗概念以来，肝内胆管结石的治疗有了很大的改观。Kazuhisa等[7]认为肝切除治疗肝内胆管结石的最大优点即在于去除了结石及病变的胆管、减少了术后复发及病变胆管恶变的危险。肝内胆管结石以左叶型最多，其次为左右叶型[6～8]， 本组资料中左叶型为主者占71.1% (345例)，左右叶型占15.1% （73例），右叶型占11.3%（55例），行左肝叶切除者占肝切除总数的78.5%（380例），因此肝切除常更多的是左肝内结石的手术指征。董家鸿等[9]对肝内胆管结石采用规则性肝段切除取得较好疗效，对于复杂性肝内胆管结石患者而言，其病变胆管常已呈不可逆性狭窄或囊性扩张，即使能取净结石也仍易再次复发或并发感染及癌变，若能规则性切除, 无疑会最大限度地去除病因，减少复发机会。肝叶切除术常合并胆肠吻合术, 以解决胆汁停滞问题。本组共行肝叶切除60例(88.2%)，其中联合胆肠吻合术45例(75.0%)，良好地贯彻了前述肝内胆管结石的外科治疗基本原则，效果明显。

3.4 纤维胆管镜在肝内胆管结石治疗中的地位：纤维胆管镜日益成为治疗肝内胆管结石狭窄的重要手段，并常起到事半功倍的作用。不仅可以明确Ⅱ～III级胆管结石的位置、大小和清除结石情况，而且可以观察胆管有无狭窄，以及狭窄部位程度和性质，明显减少残余结石的发生。而术后应用纤维胆管镜经T 管或切开的皮下空肠盲袢反复多次取石，可进一步降低残石率[10]。本组残余结石86例（17.3%），42例经胆管镜一次取净，胆管镜在肝胆管结石治疗中具有重要的临床应用价值。

参考文献：

[1] 邹声泉，裘法祖.肝内胆管结石临床研究现状[J].普外临床，1994，4：206.

[2] 黄志强.应重视肝内胆管结石的诊断和治疗研究[J].中国实用外科杂志，1998，18（2）：65.

[3] 姚和祥，王 烈，杨钟惠,等.一、二、三级肝管的解剖及其临床意义[J].肝胆胰脾外科杂志，1995，1：48.

[4] 邹声泉.肝内胆管结石的手术选择[J].中国普外基础与临床杂志，2002,9（2）：68.

[5] 黄志强，刘永雄.胆内胆管结石的外科治疗(40 年回顾)[J].中国实用外科杂志，1997，17(3):140.

[6] Kazuhisa U，Hironobu O，Masaji T，et al.Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis[J].Arch Surg,2002,137:149.

[7] 何振平，范林军，郑树国，等. 肝切除治疗肝胆管结石（附644例报告）[J].中华肝胆外科杂志，2000，6(3)：175.

[8]董家鸿, 黄志强, 蔡景修, 等. 规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J].中华普通外科杂志, 2002, 17 (7) : 418.

[9] 黄 权.1446例肝内胆管结石和狭窄的外科治疗[J].实用临床医学，2002，13(2)：53.

收稿日期：2007-04-20