高血压脑出血血肿早期扩大的相关因素分析

脑出血早期血肿扩大与脑出血后神经症状加重密切相关，严重影响着患者的预后，因而日益受到重视。现对我院2004～2008年收治的高血压性脑出血患者200例急性期血肿扩大的情况进行分析，报道如下。

资料与方法

一般资料：200例住院患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准，并于发病后6小时内经头颅CT检查证实，24～48小时内复查头颅CT确定有无血肿扩大。其中，男128例，女72例；年龄40～70岁。以44例急性期出现血肿扩大者为研究组，余156例为对照组。研究组入院后均有不同程度病情加重的过程，复查头颅CT证实有血肿扩大，对照组病情稳定，无明显加重的过程，且大多逐渐好转，复查头颅CT无血肿扩大。两组一般资料具有可比性。

方法：患者均在就诊时行CT检查，对行保守治疗者在24～72小时复查CT以评价早期血肿扩大的发生情况如病情出现变化，随时行颅脑CT检查。采用多田氏公式计算血肿体积［1］。急性期血肿扩大的标准：将复查颅脑CT显示的出血量与首诊CT对比，对于初始体积＜20ml的血肿，增大超过33%为血肿扩大；初始体积＞20ml的血肿，增大超过10%为血肿扩大，在血肿破入脑室时，并不计算脑室内的血肿量。脑CT显示血肿形态不规则定义为：除肾形、圆形以及椭圆形以外的其他形态均为形态不规则。血肿密度不均的定义：血肿主体内选取两个面积＞10mm区域脑室内部分除外，如CT值相差20Hu以上，即为血肿密度不均。记录两组患者首次CT检查血肿形态、血肿密度、入院时平均动脉压、有无烦躁症状、6小时内甘露醇应用、凝血功能异常史及有无临床症状加重等。

统计学处理：采用SPSS13.0软件进行分析，采用X2检验。

结果

两组引起血肿扩大的主要因素中CT密度不均、发病后出现烦躁症状及早期甘露醇应用的差异均有统计学意义，P＜0.05。

讨论

血肿扩大的发生率：既往认为原发性高血压性脑出血的血肿形成是一个短暂过程，一般认为20～30分钟，入院后症状加重是由于脑水肿及全身因素所致。但随着CT的普遍应用，已发现脑出血发病后一段时间内仍有血肿继续扩大现象。早期血肿扩大多发生在发病24小时内已成共识［2～4］。脑出血后血肿继续扩大的原因可能为病变部位血管存在活动性出血和早期再出血，但临床上尚无法将二者区别开来。高血压性脑出血后血肿扩大的发生率报道不一，蒋开夫［5］等报道的263%，本文是22%。

烦躁与血肿扩大：入院时烦躁症状的患者血肿易扩大，原因可能烦躁时引起心率增加，血压急骤、瞬时升高造成再出血或继续出血；再出血时使患者意识障碍进一步加重，更加烦躁，甚至昏迷。本调查病例研究组烦躁患者的比例明显高于对照组。

CT密度不均与血肿扩大：陆菁菁等［6］提出了“血肿密度不均”的概念和诊断标准，并被证实为自发性脑内出血患者早期血肿扩大的可靠预测指标，是其特征性的影像学表现。脑内血肿在急性期CT值一般为60～85Hu，而活动性出血则在短时间内20～30分钟仍然呈流动的液态，尚未形成凝血块;红细胞完整，为单纯低蛋白溶液，红细胞容积指数为0.45，CT表现为低密度区，CT值一般为40～48Hu。本调查病例研究组CT密度不均的发生率明显高于对照组，支持以上观点。

早期应用甘露醇与血肿扩大：早期应用甘露醇与血肿扩大可能与下列因素有关。脑出血早期颅压增高，对血肿扩大有一定压迫作用，应用甘露醇后，颅内压下降，尤其在出血后6小时内，对出血血管压迫作用减弱，诱发再出血；甘露醇可使正常的脑组织脱水，致使血肿与脑组织间的压力梯度增大，据报道1～4小时内应用高渗脱水剂甘露醇使血肿以外的组织脱水后使血肿脑组织间压力梯度改变，从而导致血肿扩展出血部位的血痂受牵动，促使破裂血管再出血［7］；甘露醇还可能表1两组病例的临床特征比较［例(%)］

分组nCT形态密度不规则出现烦躁甘露醇应用研究组4428(68.3)31(70.5)16(36.4)对照组15626(16.7)56(35.9)28(17.9)合计20054(27.0)87(43.5)44(22.0)X2-18.665.834.01P-＜0.01＜0.05＜0.05