慢性支气管炎的分期治疗与抗生素应用

慢性支气管炎按病程可分为急性加重期和慢性缓解期，各期的治疗原则、目标有所不同，下面将分别介绍。

急性加重期：以控制感染。祛痰镇咳、平喘为主

当慢性支气管炎患者出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项症状显著加剧，提示慢性支气管炎急性加重，此时的治疗应以控制感染、祛痰镇咳和平喘为主。

抗感染 由于多数慢性支气管炎急性加重由细菌感染诱发，故抗感染治疗在慢性支气管炎加重期治疗中具有重要地位。

注意事项 抗感染药物的疗程视病情轻重而定，一般1～2周。具体抗生素应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用，如果能培养出致病菌，则按药敏结果选用抗生素，一般为口服，病情严重时静脉给药。但慢性支气管炎患者多有支气管肺部反复感染及反复应用抗生素的病史，且部分患者合并支气管扩张，因此这些患者细菌耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。

此外，慢性支气管炎患者常常使用激素类药物来改善呼吸困难，而长期应用广谱抗生素和激素易继发真菌感染，因此宜早期预防和抗真菌治疗。

常用药物 左氧氟沙星0.4g，1次/d；罗红霉素0.3g，2次/d；阿莫西林2～4g/d，分2～4次口服；头孢呋辛1.0g/d，分2次口服；复方磺胺甲f唑，2片/次，2次/d。严重者应采用静脉途径给药，可选用环丙沙星、氧氟沙星或阿米卡星0.4g/d，氨苄西林6～8g/d，头孢拉定、头孢唑林4g/d或头孢呋辛2.25g/d，稀释后分次静脉滴注。

祛痰镇咳 慢性支气管炎气道内可产生大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气。

常用药物 沐舒坦可调节浆液与黏液的分泌，促进肺部表面活性物质的产生，加强纤毛摆动，改善排痰功能，与抗生素（阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、多西环素）同时应用可提高抗生素在肺组织的浓度，特别适用于慢性支气管炎的祛痰治疗。常用剂量及用法为成人30mg/次，3次/d。沐舒坦通常能很好耐受，曾有轻度的胃肠道不良反应报道，主要为胃部灼热、消化不良和偶尔出现恶心、呕吐，过敏反应极少出现。

其他常用的祛痰药：复方甘草合剂10mL，3次/d；复方氯化铵合剂10mL，3次/d；溴己新8～16mg，3次/d；桃金娘油0.3g，3次/d；羧甲司坦，500mg，3次/d。如痰液黏稠不易咳出，可用生理盐水或2%碳酸氢钠或N-乙酰半胱氨酸经雾化器雾化吸入以湿化气道、利于排痰。干咳为主者可用镇咳药，如右美沙芬或其合剂等。

平喘 慢性支气管炎气喘的患者需加用支气管舒张剂。支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢性支气管炎症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规范应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。

主要的支气管舒张剂有β2激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，不同作用机制与作用时间的药物联合应用可增强支气管扩张作用、减少不良反应。临床上应根据药物的作用、患者的病情、治疗反应及经济状况来选择合适的平喘药物。慢性支气管炎喘息严重时，可加用表面激素雾化，如雾化治疗效果不理想、病情仍重时，全身糖皮质激素的使用则对治疗有益，可加快病情缓解和肺功能恢复，但不推荐长期口服糖皮质激素治疗。

常用药物 常用的支气管舒张剂：抗胆碱能药物，如异丙托溴铵（溴化异丙托品），40～80μg/次；β2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林，100～200μg/次，通过定量吸入器，3～4次/fl吸入；或特布他林2.5mg/次，或丙卡特罗25μg/次，2次，d口服；茶碱类药物，如氨茶碱.0.1g/次，3次/d口服，或茶碱控释片，400mg/次，1次/d口服，或茶碱缓释片，0.1g/次，2次/d口服、严重者可用氨茶碱0.25g/次稀释后静脉滴注，2次/d，亦可配合异丙托溴铵（溴化异丙托品）或沙丁胺醇溶液通过雾化器吸入治疗。

缓解期：以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主

慢性支气管炎急性加重期经治疗或自然缓解后，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持>2个月者，则为缓解期。缓解期的治疗以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主，因此特别强调患者管理。应注意告知患者及家属缓解期不可长期或预防性服用抗生素或激素，这样做虽然可能会使症状得到一时的缓解，但会带来许多不良反应，可导致菌群失调及细菌产生耐药性，增加条件致病菌感染的机会，降低机体的免疫功能，无益于疾病的恢复

缓解期要加强患者教育 主张戒烟，避免有害气体及其他有害颗粒的吸入。加强锻炼，增强体质，提高免疫功能，预防感冒等。

提高免疫力，加强预防 反复呼吸道感染者可给予免疫调节治疗。如支气管炎疫苗，每周皮下注射1次，剂量自0.1mL开始，每次递增0.1～0.2mL，直至0.5～1.0mL的维持量。一般在发作季节前开始注射，如有效应坚持使用1～2年。

卡介苗多糖核酸，隔日肌内注射1次，1mL/次（含0.5mg），注射18次为1个疗程，可连用3个疗程，可减少感冒及慢性支气管炎急性发作。亦可肌内注射人血丙种球蛋白，5mL/次，每2～4周1次，于发病季节前用药。肺炎克雷伯杆菌提取的糖蛋白（必思添）口服，首次治疗8d，2mg/d，停服3周；第2次治疗8d，1mg/d，停服3周；第3次治疗8d，1mg/d，3次治疗为1个疗程。或用肺炎链球菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等8种呼吸道感染的常见致病菌冻干提取物（泛福舒），每天空腹口服1次，7mg/次，每月连服10d，停20d，连续3个月为1个疗程，可提高免疫力，减少呼吸道感染。其他如甘露聚糖肽、胸腺素等亦可选用。

抗生素使用的几点注意事项

要根据患者病情的轻重选择抗生素 一般患者如身体健康状况、免疫功能较好，病情较轻，不经常使用抗生素者，可选用口服抗生素，如磺胺类、红霉素、阿莫西林、氧氟沙星、头孢菌素等，都有较好的疗效。如患者年龄较大，身体健康状况和免疫力较差，病情呈中或重度感染，可选用肌内注射或静脉滴注抗生素。对于严重的感染，病情危重者，最好选择广谱抗生素，如第三代头孢菌素，必要时要联用2种或3种抗生素，以有效地控制感染。

要注意机体重要脏器（如肝、肾）的功能 大多数抗生素是通过肝脏代谢和经肾脏从尿中排泄，还有的抗生素对某些重要器官有一定损害，所以在选择抗生素时应认真对待。肝功能有损害的患者应谨慎选择对肝脏有损害的抗生素，如氯霉素、四环素、土霉素、红霉素、异烟肼、利福平、磺胺类等。肾功能有损害的患者谨慎选择对肾脏有损害的抗生素，如两性霉素B、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、阿米卡星、多黏菌素、万古霉素、磺胺类、利福平等。

二重感染 在抗生素治疗过程中发生了其他细菌或真菌感染，称为二重感染。多发生于长期反复支气管、肺部感染或有慢性消耗性疾病而机体免疫功能低下的患者，在长期大剂量使用抗生素的情况下，引起了体内菌群失调。为避免发生二重感染，应合理使用抗生素，对一般感染不要长期、大剂量使用抗生素。另外，对慢性支气管炎合并肺部感染者，不要单纯依赖抗生素的作用，更重要的是提高机体免疫功能，加强身体营养，提高机体抗感染能力，同时可辅助其他疗法，如中医中药、物理疗法、适当体育锻炼、预防感冒、戒烟等。

耐药问题 由于耐药病原菌不断产生和传播，尤其是产酶菌不断增多，耐药菌株不断出现，病原菌对抗生素的耐药已成为感染治疗中的重要问题，应根据药敏试验选择敏感抗生素。

谨防过敏与双硫仑样反应 某些抗生素可以引起机体过敏，在用药之前，一定要询问有无药物过敏史，如有则避免使用，可用其他不引起过敏反应的药物代替。此外，应用头孢类抗生素时应注意详细询问饮酒史，在用药期间及停药后7d内（也有人提议为安全起见以10d为宜）不应饮酒，以避免发生双硫仑样反应。

双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比，饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。头孢类抗生素用药期间饮酒（或接触酒精），可出现胸闷、气短、喉头水肿、口唇发绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、头痛、恶心、呕吐，甚至发生过敏性休克，血压下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意识丧失，治疗需酌情给予吸氧、地塞米松5～10mg加入葡萄糖注射液中静脉滴注或静脉推注、补液、利尿及血管活性药物等对症支持治疗。